Tecnica Chirurgica

Indice

  • Ernia inguinale primitiva
    • La riparazione con sutura
    • Tecnica di Bassini
    • Tecnica di Shouldice
    • La riparazione dell’ernia inguinale con protesi
    • Il plug: presidio facoltativo di cura
    • Ernia inguinale obliqua esterna o indiretta
    • Ernia inguinale diretta
    • La mesh: cardine centrale dell’ernioplastica inguinale classica con protesi
    • Onlay-patch di Trabucco
    • Tecnica di Trabucco, tension free sutureless – Note di Tecnica Chirurgica
    • Tempi operatori fondamentali
    • Monolithic meshes
    • La metodica di Lichtenstein
    • Sublay-patch di Rives
    • L’ernioplastica con dispositivi protesici meno convenzionali
    • La doppia protesi di Gilbert
    • La protesi a petali di Rutkow
  • Anestesia locale per l’ernia inguinale
  • Ernia crurale (femorale) primitiva
    • La plastica protesica
  • Ernia ombelicale, epigastrica ed incisionale (laparocele)
    • Le riparazioni con protesi
  • Ernia inguinale e crurale recidiva
    • Le riparazioni con reti protesiche
  • La chirurgia erniaria laparoscopica
    • Ernioplastica inguinale videolaparoscopica (TAPP): Note di Tecnica Chirurgica
  • Le novità in chirurgia riparativa
    • Limitare l’intrusione di sostanze sintetiche, la filosofia del minimalismo protesico: un’innovazione sostenibile
  • I prossimi sviluppi: We have a dream: la ricerca del gold standard di cura secondo natura
  • L’ernia inguinale in età pediatrica
  • Ernie rare. L’ernia di Spigelio
  • Il dolore cronico dopo l’ernioplastica inguinale
  • Parete addominale
    • Ernie della parete addominale, primitive e ricorrenti (o incisionali)
    • Tecniche di riparazione
    • Tecnica di Rives-Stoppa
    • Tecnica di separazione dei componenti. CST (Ramirez)
    • Tecnica di separazione dei componenti posteriore. Posterior component separation technique
    • Tecnica laparoscopica
  • Materiali protesici

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ERNIA INGUINALE PRIMITIVA

Il termine riguarda un’ernia che non è mai stata trattata chirurgicamente in precedenza.

Le riparazioni con sutura

Tecnica di Bassini

Questa metodica ideata da Edoardo Bassini clinico chirurgo dell’Università di Padova, venne descritta per la prima volta dal suo autore il 7 Aprile del 1887  in occasione del quarto congresso della Società Italiana di Chirurgia. La Bassini consente di ricostruire il canale inguinale in modo anatomico: con i due orifizi addominale e sottocutaneo e le due pareti anteriore e posteriore tra le quali passa obliquamente il funicolo spermatico nell’uomo e il legamento rotondo dell’utero nella donna. La tecnica che prevede l’apertura della fascia trasversale, si pratica avvicinando mediante una sutura il legamento inguinale e la benderella ileo-pubica al triplice strato costituito dal muscolo obliquo interno, dal muscolo trasverso e dalla fascia trasversale.

Tratto da "Nuovo trattato di tecnica Chirurgica vol.2" A.Paletto ed.UTET
Tratto da “Nuovo trattato di tecnica Chirurgica vol.2″
A.E.Paletto
ed.UTET
 

Tecnica di Shouldice

Questa plastica fatta per la prima volta in Canada nel 1936, raggiunge la sua configurazione definitiva nel 1952. Descritta con l’uso di un monofilamento di acciaio inossidabile, consiste in quattro linee di sutura a partenza dai piani profondi verso la superficie volte a costituire il nuovo pavimento del canale inguinale mediante la sovrapposizione di due strati muscolo-fasciali. Previa apertura della fascia trasversale, la prima sutura inizia a livello del tubercolo pubico e prosegue fino a raggiungere l’anello inguinale interno per poi ritornare al punto di partenza completando così  la seconda linea di sutura. La terza linea inizia dall’anello interno raggiunge il tubercolo pubico per poi ritornare all’anello interno con la quarta linea di sutura.

 

Inizio della prima linea di sutura
Inizio della prima linea di sutura

Continuazione della prima linea di sutura
Continuazione della prima linea di sutura

Completamento della prima linea di sutura
Completamento della prima linea di sutura

Seconda linea di sutura
Seconda linea di sutura

Terza linea di sutura
Terza linea di sutura

Quarta linea di sutura
Quarta linea di sutura

Situazione finale in sezione sagittale
Situazione finale in sezione sagittale

 

La riparazione dell’ernia inguinale con protesi

I moderni criteri di riparazione prevedono l’uso di protesi. Dal 1993 i pazienti adulti del Dott.Lubrano sono stati operati con tecniche “tension free-sutureless” oppure “suture-free” utilizzando retine non riassorbibili o in parte riassorbibili di diversa foggia e dimensioni, applicando fedelmente i postulati enunciati dagli autori. Tale scelta è stata condizionata dal tipo e dalle dimensioni dell’ernia, oltre che dalla situazione clinica generale e dalle caratteritiche fisiche del soggetto.

 

Il Plug: presidio facoltativo di cura

Ernia inguinale obliqua esterna o indiretta

In questo tipo di ernia il sacco erniario rappresentato dal peritoneo s’impegna nel canale inguinale attraverso l’orifizio inguinale interno, raggiungendo talvolta lo scroto nei casi più eclatanti (ernia inguino-scrotale). Dopo aver isolato e ricondotto in addome il sacco con il suo contenuto tramite l’anello inguinale interno sfiancato, la riparazione può prevedere l’inserimento di un “plug” o tappo, attraverso l’anello stesso, dalla superficie verso l’interno. Si tratta di una retina confezionata al tavolo operatorio con struttura tridimensionale di forma conica  (“parachute plug” o “umbrella plug” di Gilbert) o di dardo (Trabucco) che a detta degli Autori, sotto l’azione della pressione intraaddominale, tenderebbe ad allargarsi e ad espandersi nel preperitoneo stesso chiudendo l’orifizio della parete ed impedendo così la fuoriuscita del sacco erniario. Attualmente l’interesse per il plug è diminuito ed il suo uso è meno frequente. Nel caso di scelta in tal senso tuttavia, oggi si tende a preferire una rete preconfezionata con configurazione piatta e rotonda “flat plug di Trabucco”, che circondando completamente il funicolo in sede preperitoneale, chiuso intorno ad esso, creerebbe una barriera di rinforzo posteriore posta in profondità, senza avere la possibilità di spostarsi e di migrare.

sacco_erniario funicolo1 funicolo2

Con una maglia bicomponente (polipropilene per la parte non riassorbibile e poliglecaprone per quella riassorbibile) è stato recentemente creato un plug che dopo quattro mesi dall’impianto rimarrà in situ solo in una percentuale pari al 20% plug_capellino_nerodella componente originaria. Questo nuovo presidio può accompagnare la mesh di analogo materiale ed aggiungersi eventualmente ad essa nella riparazione dell’ernia indiretta. La forma a cappellino, con un corpo tridimensionale per riparare il difetto, un’ancora in sede posteriore preperitoneale per renderlo stabile ed una corona per una sicura fissazione all’anello inguinale sono le sue specifiche caratteristiche (vedi immagine a lato).
In ultimo è stato congegnato un plug completamente riassorbibile, al fine di garantire, grazie alla reazione cicatriziale, un restringimento naturale dell’orifizio inguinale interno con il ripristino di uno pseudo meccanismo a “fionda di Lytle”.
Combinato in una matrice composta da fibre di Acido Poliglicolico e Trimetilene Carbonato, tale dispositivo ha una struttura tridimensionale accompagnata da un design innovativo, al fine di ottenere il miglior risultato con il minimo rischio di complicazioni.

 

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  Sequenza di inserimento del plug visualizzato a fianco

 

Ernia inguinale diretta

direttaE’ determinata dal cedimento o dallo sfondamento della parete posteriore del canale inguinale, cioè del suo pavimento, rappresentato dalla fascia trasversalis. Mediante una sutura definibile estetica poiché effettuata senza determinare alcuna tensione strutturale, essa viene sospinta in addome senza l’ausilio di un plug utilizzato solo in rari casi (plug a sigaretta). La plicatura della trasversalis ha lo scopo di contribuire a ricostruire la parete posteriore rendendo piatto ed uniforme il difetto cosi’ da ottenere una superficie di appoggio idonea ad alloggiare la rete protesica.

 

La Mesh: cardine centrale dell’ernioplastica inguinale classica con protesi

Onlay-patch di Trabucco

Indipendentemente dall’uso o meno del plug, in tutti i casi di ernia inguinale (sia nella variante obliqua esterna, sia in quella diretta, sia nella rara forma obliqua interna), viene sempre posizionata una rete (“mesh”) la cui iniziale mesh_proleneapplicazione è riconducibile storicamente ad Usher già negli anni 1958 – 1959 . La protesi che mantiene ancora oggi la sua attualità, deve essere considerata una scelta primaria e non di necessità nella riparazione erniaria.
La mesh presagomata di largo uso in Italia (sviluppata e perfezionata da Ermanno Trabucco di cui porta il nome sulla base di quella ideata da Gilbert) è composta da polipropilene disegnato a forma di mitra vescovile delle dimensioni di cm 10×4,5 con un foro eccentrico che viene posto a cravatta intorno al funicolo spermatico. Utilizzata come una toppa posta a rinforzo della parete addominale, la rete viene posizionata più superficialmente rispetto al plug, nello spazio sottofasciale del muscolo obliquo esterno, sopra la fascia trasversale e il muscolo obliquo interno (onlay-patch) senza la necessità di punti di sutura tra la rete e i tessuti, caratteristica che identifica questa metodica come vera tension-free sutureless. Essa si trova così in uno spazio anatomico chiuso tra il pavimento del canale inguinatrabucco_retele, il pube, e la fascia dell’obliquo esterno (scatola inguinale o “inguinal box”, vedi foto) che unitamente al perno centrale rappresentato dal funicolo, ne impedisce il dislocamento (tecnica di Trabucco). L’intervento è semplice, sicuro ed affidabile (in mani esperte). La durata complessiva varia mediamente dai 40 ai 70 minuti. E’ minimamente invasivo. Viene attuato tramite una piccola incisione della parete addominale e condotto in anestesia locale nella grande maggioranza dei casi. Questa consiste nell’infiltrare la regione inguinale e sovrapubica sede dell’ernia, con una soluzione anestetica. Il paziente è dunque sveglio e collaborante. Al termine egli può alzarsi immediatamente, urinare e camminare spontaneamente, (riducendo così al minimo il rischio di complicanze tromboemboliche), consumare subito un piccolo pasto.
Dopo una breve osservazione postoperatoria, l’operato può quindi essere dimesso rapidamente e fare così ritorno alla propria abitazione nella stessa giornata in tutta sicurezza (day-surgery). Lo staff medico e chirurgico garantiscono peraltro la loro presenza e pronta disponibilità per le prime 24 ore. Dal giorno successivo l’operazione il paziente può quindi riprendere gradualmente ogni funzione e ogni sua attività.

Tecnica di Trabucco, tension free sutureless – Note di Tecnica Chirurgica

Tempi operatori fondamentali

1) Apertura della fascia del muscolo obliquo esterno;
2) Identificazione ed isolamento dei nervi Ileoinguinale ed Ileoipogastrico;
3) Caricamento del funicolo spermatico;
4) Sezione del cremastere;
5) Isolamento del sacco erniario;
6) Ricollocazione del sacco in addome attraverso l’anello inguinale interno con eventuale utilizzo di “flat plug”, plastica dell’anello (ernia obliqua esterna). La riduzione del calibro dell’anello, mediante una piccola sutura serve a ripristinare uno pseudo-meccanismo a saracinesca necessario a garantirne la chiusura con l’aumento della pressione addominale (stress test);
7) Riposizionamento del sacco in addome mediante plicatura della fascia trasversalis con una sutura continua senza tensione (sutura estetica) anche con filo riassorbibile, al fine di creare un piano di appoggio ideale per la rete (ernia diretta);
8) Mesh in prolipropilene posta in sede sottofasciale per entrambi i tipi di ernia, ponendo l’apice della rete verso il pube, e le code verso l’alto, chiuse affiancate o a cravatta attorno al funicolo;
9) Sintesi della fascia del muscolo obliquo esterno con posizionamento del funicolo nel sottocutaneo.

Monolithic meshes

Si tratta di dispositivi protesici innovativi di ultima generazione proposti da Ermanno Trabucco.  Mesh e plug originano dal materiale modellato al fine di ottenere entrambe i presidi da un unico pezzo da cui deriva il termine “protesi monolitiche”. Una rete morbida di polipropilene con una particolare lavorazione della maglia si caratterizza per una estroflessione diverticolare conica o a forma di fungo a partenza dalla base piatta della protesi che può essere configurata con dimensioni e disegno di diverso tipo.
Queste protesi trovano indicazione nelle ernie inguinali di tipo indiretto, nelle ricorrenti, nelle femorali e nella riparazione laparoscopica della patologia erniaria della parete addominale.

 

La metodica di Lichtenstein

Un’altrettanto efficace opzione di cura “tension-free” per l’ernia inguinale, dato l’uso di protesi, di concetto solo in parte analogo alla Trabucco, è la metodica ideata e adottata dal 1984 da Lichtenstein di cui porta il nome utilizzando reti in polipropilene. Questa tecnica, oggi largamente diffusa e che ha reso popolare l’uso delle protesi, può essere considerata la capostipite delle riparazioni protesiche.
Effettuata in anestesia locale, come avviene per la Trabucco, questa tecnica prevede anch’essa la liberazione del sacco erniario fino al colletto nell’ernia obliqua esterna, quindi la sua riduzione in addome senza legarlo nè resecarlo (salvo particolari necessità) per evitare il dolore di origine peritoneale o nel suo affondamento tramite una sutura senza tensione della fascia trasversale, nella variante diretta. Viene invece risparmiato il cremastere, inciso nella parte alta per esplorare l’orifizio profondo, senza procedere alla sua resezione. Si differenzia dalla precedente poichè prevede una protesi diversa sia per la forma (non è predefinita, Lichtensteinviene tagliata al tavolo operatorio in base alle necessità “tailored surgery”) che per la natura, potendo essere composta da solo polipropilene oppure anche combinato con materiali riassorbibili. Il poliglecaprone, idrolizzato entro 120 giorni, riduce il peso iniziale della protesi di oltre il 60%, residuando 28 gr/m2 contro gli 80/85 gr/m2 della rete di solo polipropilene. La combinazione invece con polyglactina, riassorbita entro 70 giorni, determinerà un peso residuo di 30 gr/m2 contro gli 80/85 gr/m2 della rete standard. La trama a pori larghi di queste reti a due componenti rende il mesh più flessibile e meno rigido, poiché riduce la reazione connettivale da corpo estraneo. Al massimo della tensione addominale la protesi risulta essere molto più elastica rispetto a quella costituita da solo polipropilene.
La rete viene sempre fissata ai tessuti con una sutura chirurgica che costituisce la particolarità di questa metodica non considerata una vera sutureless come la Trabucco, in quanto il bordo esterno di ess unito al legamento inguinale, dal pube all’anello interno mediante una sutura continua, poi con punti separati, alla faccia anteriore del muscolo obliquo interno per quanto riguarda il margine mediale. Unendo infine il bordo inferiore delle due bretelle della protesi con un punto al legamento inguinale per incravattare il funicolo e formare un nuovo anello inguinale interno. La Lichtenstein rientra comunque di diritto nelle metodiche tension-free. La serie di punti che unisce la rete al corpo non genera tensione tra le strutture organiche. Non è prevista infatti alcuna sutura che leghi tra loro i tessuti come avviene in altre riparazioni quali la Bassini o la Shouldice non considerabili invece tension-free. Ciò consente di identificare correttamente la Lichtenstein una tecnica tension-free, suture-free, consigliata dall’E.H.S. quale tecnica di prima scelta riparativa nell’ernia inguinale primitiva.

 

Sublay-patch di Rives

La tecnica di Rives, condotta per via inguinale anteriore, prevede invece, dopo l’apertura della fascia trasversale, dall’orifizio inguinale interno, fino al tubercolo pubico, l’inserimento della “mesh” di forma trapezoidale più in profondità, dietro il piano muscolo aponeurotico, corrispondente allo spazio preperitoneale di Bogros, posizionata davanti al sacco erniario (sublay-patch). La protesi verrà poi ancorata al legamento di Cooper e alla guaina femorale.
Più di recente è stata proposta un’altra riparazione preperitoneale condotta anch’essa con approccio anteriore mediante una protesi ad autoespansione ed anello di memoria.

 

L’ernioplastica con dispositivi protesici meno convenzionali

La doppia protesi di Gilbert

La riparazione combinata di Gilbert infine, con protesi doppia di disegno originale anch’essa composta da prolene e da poliglecaprone, è basata su un patch anteriore unito da un connettore ad un patch underlay che fornisce il supportoposteriore parzialmente riassorbibile (Ultrapro Hernia System).

U H.S. di Gilbert Gilbert

 

La protesi a petali di Rutkow

Rutkow e Robbins hanno realizzato una tecnica basata sull’uso di un tappo in polipropilene con configurazione a petali sia per l’ernia indiretta che diretta, la cui parte esterna è fissata ai tessuti organici mediante sutura. Millikan ne ha poi modificato l’utilizzo. Nel caso di ernia indiretta il plug spinto in profondità oltre l’anello inguinale interno, fornisce con il suo esterno (light mesh) aperto a ventaglio nel preperitoneo, la copertura posteriore. I petali interni, suturati ai margini dell’anello evitano la protrusione ed il dislocamento del plug stesso. Nella forma diretta il plug inserito nel difetto del pavimento inguinale, verrà fissato tramite i petali interni al tendine congiunto, al legamento inguinale e a quello di Cooper.

 

ANESTESIA LOCALE PER L’ERNIA INGUINALE

La percezione di una buona qualità di cura da parte del paziente inizia con l’assenza di dolore durante l’ernioplastica inguinale. Per tale ragione è necessario innanzitutto acquisire una certa manualità da parte del chirurgo adottando

manovre e gesti delicati durante tutto l’intervento. Inoltre è fondamentale apprendere le tecniche anestesiologiche e conoscere le caratteristiche, i limiti e la tossicità dei farmaci impiegati a tale scopo. In base alla mia esperienza prima di iniziare è importante mettere a proprio agio il paziente  informandolo e tranquillizzandolo. Un soggetto rilassato e fiducioso consente di avere la sua piena collaborazione durante l’intervento e permette di ridurre e non superare la quantità di anestetici utilizzati evitando così il rischio del loro sovradosaggio. Suggerisco di adottare per tutto il tempo operatorio una soluzione anestetica composta da un farmaco ad azione rapida come la lidocaina senza adrenalina associato ad esempio alla bupivacaina in grado di indurre una analgesia lenta ma prolungata e intensa , o meglio alla mepivacaina  con effetto veloce, quasi immediato e durata  d’azione intermedia tra i due precedenti, oppure in alternativa, alla ropivacaina anestetico a lunga durata d’azione disponibile in commercio nelle diverse formulazioni. Occorre considerare gli effetti collaterali degli anestetici locali che ad elevate concentrazioni possono divenire cardiotossici e sopratutto neurotossici ed essere causa anche di gravi complicanzioni. In particolare la bupivacaina  presenta la maggiore tossicità con una dose soglia più  bassa rispetto agli altri anestetici locali pari a 1,6 mg/kg contro ad esempio i 3-4mg/kg per la lidocaina, mentre la mepivacaina risulta essere la meno tossica. Per tali motivi e anche opportuno  diluire la miscela anestetica con della soluzione fisiologica per una maggiore tollerabilità e ridurre il rischio del sovradosaggio. Non devono quindi essere superate le dosi massime consentite per garantire la sicurezza dell’intervento, considerandone anche la durata che deve essere contenuta entro determinati limiti di tempo. Per questo motivo è intuitivo che occorre valutare la patologia erniaria facendo già dall’inizio con la prima visita una attenta selezione dei casi prima di porre indicazione di idoneità alla plastica in anestesia locale. Poiché gli anestetici locali sono presenti sotto forma di sali, le soluzioni che si ottengono hanno sempre un ph acido causa di sensazione di bruciore. Per ovviare a ciò è consigliabile aggiungere il bicarbonato di sodio per neutralizzare il composto ottenuto ed evitare tale disturbo al paziente oltre che a rendere più efficaci gli anestetici locali stessi data la loro maggiore diffusibilità in ambiente alcalino. Mediamente sono sufficenti in totale 50/60 ml di questa soluzione per iniziare e portare a termine l’operazione con successo senza problemi.
L’infiltrazione percutanea della soluzione anestetica ha lo scopo di determinare il blocco dei principali nervi sensitivi della regione inguinale cioè dell’ileo-inguinale, l’ileo-ipogastrico e il genito-femorale. Inizialmente viene infiltrata la cute e il derma lungo la linea di incisione (foto 1). Successivamente l’ago viene spinto più in profondità interessando il tessuto sottocutaneo profondo avendo cura di aspirare prima di iniettare per evitare il rischio di infondere i farmaci direttamente in circolo. Si anestetizzano in tal modo gli sfioccamenti del nervo femoro-cutaneo e della branca femorale del genito-femorale presenti nei piani sottocutanei. Incisa la cute ed esposta l’aponevrosi del muscolo obliquo esterno, l’infiltrazione continua con l’iniezione di alcuni cc. al di sotto di essa a livello dei pilastri laterale e mediale dell’anello inguinale esterno in prossimità del decorso dei nervi sensitivi della regione (foto 2). Aperta questa struttura anatomica pochi cc. della soluzione anestetica sono sufficienti per il blocco selettivo dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico (foto 3). Nella fase successiva dell’intervento, prima dell’isolamento del cordone spermatico, è buona norma iniettare l’anestetico a livello del legamento inguinale e sopratutto del tubercolo pubico e dell’anello inguinale interno per il blocco del ramo genitale del genito-femorale ed evitare di rendere dolorosa la manovra di trazionamento del funicolo stesso (foto 4). Sezionato il cremastere previa la sua infiltrazione e identificati i vasi spermatici si può procedere quindi facoltativamente con l’anestesia selettiva del ramo genitale del genito-femorale presente posteriormente nella porzione interna del funicolo spermatico (foto 5). La soluzione anestetica non ha solo funzione analgesica ma favorisce anche il clivaggio del sacco particolarmente evidente  nel caso di un’ernia obliqua esterna, ove l’infiltrazione nel suo spessore, al suo interno e sul bordo dell’anello inguinale interno ne agevolano l’isolamento. L’infiltrazione all’interno del sacco è utile poi per ottenere un’analgesia di contatto della sierosa peritoneale (foto 6). Ridotto il sacco erniario in addome non è più necessario l’uso della soluzione anestetica e si può procedere agevolmente con l’inserimento della protesi in sede inguinale.  L’anestesia per infiltrazione può essere preceduta anche dal blocco tronculare dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico iniettando un anestetico locale a lunga durata d’azione  per via percutanea 2 cm. medialmente e 1 cm. inferiormente alla spina iliaca anterosuperiore del lato interessato dall’ernia prima di iniziare l’intervento. L’ anestesia locale è generalmente accompagnata da una leggera sedazione per via generale del paziente (che comunque rimane sveglio e collaborativo). Viene effettuta dall’anestesista in sala operatoria cui compete anche la monitorizzazione del soggetto durante l’intervento mediante la valutazione dei suoi parametri vitali. In considerazione di tutto questo si rende necessaria la fattiva collaborazione di tutta l’equipe e un buon grado di affiatamento tra tutte le figure professionali per la buona riuscita della plastica erniaria.

foto 1 foto 2 foto 3
foto 4 foto 5 foto 6
Courtesy of F.Battocchio “Testo atlante di chirurgia delle ernie” ed.UTET 1994

 
 

ERNIA CRURALE (FEMORALE) PRIMITIVA

La plastica protesica

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t2La tecnica senza tensione prevede l’uso di un plug di disegno cilindrico (cylindrical plug di Lichtenstein) o di foggia differente (plug a dardo di Trabucco oppure parachute plug di Gilbert)  che introdotto nel canale femorale per chiudere il forame dell’ernia, viene poi fissato con una sutura all’aponevrosi del muscolo pettineo, al legamento inguinale e al legamento lacunare per impedirne lo spostamento (vedi sequenza fotografica lato destro). La soluzione più recente prevede l’utilizzo di una retìna costituita da materiale analogo (polipropilene) di configurazione tridimensionale con la forma di un piccolo sombrero (plug di Trabucco, vedi immagine lato sinistro). La punta del cappellino viene inserita nel difetto parietale e la sua tesa, cioè la base, viene fissata alle fasce connettivali e ai legamenti della zona crurale senza esercitare alcuna tensione con i tessuti organici analogamente alla riparazione precedente. Oggi è prevista una sua variante a punta soffice di pari efficacia ma caratterizzata da un minore ingombro. Meno traumatica rispetto alla protesi standard, risulta più adatta ad occupare uno spazio profondo contiguo a strutture delicate e sensibili quali i grossi vasi, i linfatici e i nervi della regione crurale. In futuro è ipotizzabile anche l’applicazione di protesi sintetiche parzialmente riassorbibili nelle tecniche riparative. L’intervento di erniplastica crurale come quello inguinale, può essere effettuato in anestesia locale iniettando la soluzione anestetica nella sede dell’ernia, in regime di chirurgia di giorno.

M1[1] M2[1]
1) Protesi a cappellino con punta soffice 2) Suo inserimento nell’anello crurale 3) La base fissata ai bordi dell’anello

 

ERNIA OMBELICALE, EPIGASTRICA, INCISIONALE (LAPAROCELE)

Le riparazioni con protesi 

La presenza di un’ernia in queste sedi, purchè di dimensioni contenute, può essere anch’essa operata in anestesia locale ed in Day Surgery con ottimi risultati funzionali e cosmetici. Per la riparazione, oltre alla sutura diretta è prevista l’opzione alternativa circa l’uso di una protesi piatta (rotonda o quadrata) in polipropilene, fissata alla fascia dei muscoli retti dell’addome.

rot2 Attualmente sono preferibili reti bifacciali (un lato esterno in polipropilene, che viene rivolto verso la superficie, sul lato parietale, e l’altro costituito da una lamina in PTFE, posto verso l’interno). La prerogativa di quest’ultimo materiale, che minimizza le aderenze tissutali, consente di posizionare il doppio mesh in profondità nel preperitoneo ed anche nel peritoneo, a contatto con il contenuto addominale (omento ed anse intestinali). Recentemente il PTFE presente sul versante viscerale è stato sostituito da una barriera in idrogel rinforzata da fibre bioassorbibili. Tale barriera verrà poi riassorbita entro trenta giorni e sostituita dalla progressiva peritoneizzazione della protesi, garantendo una corretta riparazione con un materiale protesico più flessibile che promette l’assenza di aderenze viscerali. Esistono anche dispositivi costituiti da una rete di polipropilene sul versante esterno e da un film di polipropilene liscio e non poroso o di poliestere antiaderente su quello interno, con analoghe caratteristiche alle precedenti. Inoltre una rete anch’essa leggera, a pori larghi, composta da polipropilene e da un monofilamento riassorbibile, rivestito sul lato interno antiaderente da cellulosa ossidata rigenerata. L’elenco continua con una rete bifacciale costituita da poliestere e acido poliglicolico con un film idrofilo di collagene riassorbibile che previene le aderenze viscerali, idoneo per l’inserimento anche all’interno della cavità peritoneale (vedi foto sottostante).
E ancora una protesi biologica di tipo non cross-linked, di particolare disegno che innestata per via ombelicale ha la presunzione di integrarsi nel corpo e stimolare i processi rigenerativi di rimodellamento tessutale e di endoproliferazione cellulare del paziente, creando così un tessuto organico forte, ben vascolarizzato, per una riparazione robusta e duratura, senza materiale permanente.
Per finire un plug a struttura tridimensionale completamente riassorbibile utilizzabile anche per l’ernia inguinale obliqua esterna (vedi capitolo) può rappresentare una valida soluzione al problema (vedi sequenza fotografica a fine paragrafo).

maialino
Dimostrazione di come la protesi in poliestere e acido poliglicolico sopra descritta, introdotta open per via anteriore, appaia correttamente posizionata contro la parete addominale.
 Il film di collagene, rivolto verso l'interno del cavo peritoneale, 
consente il contatto anche con gli organi viscerali. Visione interna.
Immagine ripresa dalla cavità addominale con telecamera videolaparoscopica su animale da esperimento c/o I.R.C.A.D. Strasburgo. Aprile 2014
plug-riassorbibile-1.jpg plug-riassorbibile-2.jpg plug-riassorbibile-3.jpg
Plug tridimensionale riassorbibile Posizionamento in ernia epigastrica Situazione finale

ERNIA INGUINALE E CRURALE RECIDIVA

Le riparazioni con reti protesiche

Consiste nel ripresentarsi di un’ernia dopo un intervento chirurgico eseguito precedentemente per lo stesso problema. La modalità e la tecnica operatoria possono essere anche simili a quelle previste per l’ernia primitiva, seppur con un diverso grado di difficoltà per gli immancabili fenomeni cicatriziali che rendono più indaginosa la dissezione tissutale, richiedendo maggiore prudenza nella liberazione del sacco erniario. In questo caso l’operazione, che può prevedere la sola riparazione del difetto senza la necessità di riconfezionare interamente la plastica, nè di rimuovere, se presente, la vecchia protesi, consiste nell’inserimento di un “parachute plug” di Gilbert o un “cylindrical plug” di Lichtenstein nel buco della parete addominale. Viene effettuata per via anteriore, in anestesia locale (con la possibilità di verificare durante l’intervento l’efficacia della riparazione chiedendo al paziente di tossire) e con dimissione immediata (“get up and go”). Questa metodica è consigliabile per le prime recidive inguinali alte “oblique esterne”, riducibili, con difetto erniario di piccole dimensioni (<2 cm) in soggetti magri (R1). In altre circostanze, a maggior garanzia di tenuta della plastica erniaria, può essere più opportuno un approccio chirurgico diverso.
La protesi in questi casi viene posizionata in sede preperitoneale per via anteriore o, ancora più correttamente, per via posteriore cioè attraverso la parte posteriore della parete addominale. L’intervento avviene così attraverso un tessuto vergine. Al di sotto della fascia trasversalis vi è infatti un largo piano di clivaggio esangue e di facile scollamento. Ciò è di grande aiuto nell’identificare il difetto presente, nell’isolare il sacco e nell’evitare possibili danni al cordone spermatico e alle strutture nervose e vascolari contigue, escludendo eventuali complicazioni. Tali considerazioni suggeriscono la sua applicazione nelle prime recidive inguinali basse, sovrapubiche “dirette”, riducibili, di piccole dimensioni (< 2 cm) (R2), o ancora nelle prime recidive femorali riducibili con piccolo difetto erniario in pazienti magri, nelle quali può essere sufficiente un “plug” a sombrero del tutto identico a quello usato per l’ernia crurale primitiva (vedi). Introdotto nella breccia della parete dal lato interno, dal preperitoneo, la base del plug viene fissata ai bordi del difetto (faccia posteriore della fascia trasversalis e legamento di Cooper). Una rete di grosse dimensioni verrà quindi posta in profondità in sede retromuscolare nello spazio preperitoneale in modo da avvolgere il peritoneo davanti all’orifizio muscolo-pettineo di Frucaud (omp) e rendere definitivamente stabile la parete inguinale. L’orifizio muscolo-pettineo è un’area di debolezza divisa in due dal legamento inguinale e difesa dalla sola fascia trasversale, responsabile di tutte le ernie inguinali (dirette e indirette) e femorali, per una protrusione del peritoneo. L’integrità dell’omp dipende dunque dalla trasversale. Il punto centrale dell’intervento è la sostituzione della fascia trasversale con una protesi non riassorbibile, che aderendo al sacco peritoneale lo renda inestensibile, impedendone la protrusione attraverso il difetto parietale. E’ l’intervento di Stoppa eseguito a metà. La protesi verrà quindi suturata al Cooper, alla faccia posteriore dei muscoli larghi e del muscolo retto, alla fascia anteriore del muscolo psoas, avendo cura di far passare il funicolo attraverso un’apertura preventivamente praticata su di essa, oppure parietalizzando gli elementi del funicolo addossandoli alla parete addominale ed evitando così di modellare la rete (tecnica di Wantz-Trabucco). Peraltro, la spiccata reazione fibroblastica indotta dal materiale sintetico e la pressione intraaddominale secondo il principio di Pascal, concorrerà al mantenimento in situ della protesi.Wantzblue[1]
L’intervento può essere eseguito anche in anestesia locale consentendo spesso la dimissione nello stesso giorno (day-surgery). Nelle recidive di questo tipo tuttavia, la scelta di una plastica anteriore analoga a quella descritta per le recidive alte “oblique esterne” può ancora essere presa in considerazione, seppur meno indicata. Ciò a causa del più ampio e difficile scollamento dei tessuti “fusi” per fenomeni sclerotici reso necessario per un’adeguata dissezione dei margini del difetto, per isolare completamente il sacco e liberare il funicolo (con conseguenti maggiori rischi di lesione del medesimo) al fine di posizionare la protesi con un sufficiente overlap della breccia.
Al di la di questa distinzione tra recidive alte e recidive basse, nella riparazione di questa patologia ricorrente, per opportunità di scelta o per necessità, la vecchia protesi può essere rimossa e rifatta completamente l’erniolastica per via anteriore con una nuova rete, meglio se solidarizzata ai tessuti con una metodica quale la Lichtenstein (vedi), ferme restando le problematiche sopradescritte correlate alle possibili complicazioni. Altri Autori hanno invece proposto mesh originali con caratteristiche peculiari che vengono posizionate anch’esse nel preperitoneo con limitata invasività e finalità analoghe alle metodiche sopra decritte (Kugel Hernia Patch).
Le conclusioni che abbiamo tratto dalla nostra esperienza in materia di recidiva dell’ernia inguinale, vanno in direzione di una chirurgia tailored basata sulla valutazione di ogni singolo caso. Tendenzialmente conservativa e non demolitiva è volta alla riparazione del difetto con limitata invasività. Mediante un accesso open per via anteriore, con il paziente in anestesia locale o locoregionale, risulta indispensabile effettuare un isolamento del sacco particolarmente attento e accurato in modo tale da limitare i potenziali rischi di lesioni funicolari derivanti dalla dissezione dei tessuti e nel contempo, ottenere bordi della breccia completamente liberi da aderenze per ridurre agevolmente l’ernia nell’addome. Nel caso di recidive alte di tipo obliquo esterno, è preferibile utilizzare un dispositivo piatto con foro (flat plug di Trabucco, vedi capitolo su ernia inguinale obliqua esterna) che verrà posto in profondità attorno al funicolo e suturato ai margini del difetto erniario per evitarne la dislocazione. Nelle recidive dirette sovrapubiche, una rete tridimensionale di varie dimensioni a forma di sombrero risulta essere la nostra scelta preferenziale. La calotta viene inserita profondamente mentre la sua falda è fissata più in superficie ai bordi del buco di parete. L’attuale disponibilità del cappellino con punta soffice rende possibile una riparazione più performante oltre che efficace. Caratteristica che rende sicura l’ernioplastica con questo plug già in uso per l’ernia crurale primitiva(vedi capitolo) anche nelle recidive crurali oltre che nelle inguinali.

A volte però può non essere sufficiente una procedura mini-invasiva, ma è richiesto un intervento più complesso, che condotto in anestesia generale, con accesso posteriore, preveda l’uso di reti protesiche preperitoneali giganti di ampia copertura, a totale protezione di tutto l’orifizio muscolo pettineo bilateralmente (Tecnica di Stoppa). E’ il caso di recidive crurali e inguinali con difetto erniario di grosse dimensioni “a tutta parete”, di ernie plurirecidive o irriducibili o bilaterali con concomitante presenza di un’ernia primitiva o ricorrente controlaterale (R3). Per questo tipo di patologia erniaria, in contrapposizione alla chirurgia aperta, la laparoscopia a cielo coperto transaddominale pre-peritoneale o totalmente extra-peritoneale (TAPP, TEP) condotta in anestesia generale, seppur gravata da una maggior morbilità, può offrire un’ulteriore valida alternativa di riparazione protesica all’ernioplastica classica open.

LA CHIRURGIA ERNIARIA LAPAROSCOPICA

La video laparoscopia consente di riparare il difetto di parete agendo direttamente sul sacco erniario e il suo contenuto dall’interno, attraverso una via sicura, senza tessuto cicatriziale. In realtà questa metodica non è priva di inconvenienti e di rischi legati all’anestesia generale, al pneumoperitoneo e all’introduzione dei trequarti attraverso la parete addominale. La chirurgia a cielo coperto richiede una approfondita conoscenza della tecnica laparoscopica indispensabile per evitare possibili lesioni organiche. In particolare è necessaria una buona comprensione anatomo-chirurgica della regione inguinale e crurale (o femorale) per gli stretti rapporti di contiguità che intercorrono tra le strutture presenti in tale sede e la presenza di un’ernia, in relazione alla sua riduzione e alle implicazioni legate alla riparazione del difetto parietale.

La visione laparoscopica della parete addominale nella porzione antero-inferiore, consente di evidenziare nel maschio oltre ai vasi epigastrici, il dotto deferente e i vasi spermatici che si uniscono a livello dell’anello inguinale profondo per formare il funicolo spermatico diretto al testicolo. Nella zona triangolare compresa tra deferente e spermatici decorrono la vena e l’arteria iliaca. E’ evidente che la presenza di tali elementi richiede manovre delicate ed appropriate, evitando gesti chirurgici inutili o traumatici che potrebbero tradursi non solo in danni testicolo deferenziali, ma in più gravi complicanze emorragiche. Questo “triangle of doom” meglio conosciuto come “triangolo delle disgrazie” è noto infatti per la pericolosa emorragia conseguente ad una lesione dei vasi iliaci. In posizione laterale rispetto ad esso è presente un’altra area di forma triangolare (la cosiddetta lacuna muscolare per la presenza del muscolo ileopsoas) delimitata dai vasi spermatici posti medialmente e dalla parte laterale del legamento inguinale superiormente soprannominata “triangolo del dolore”. L’eventuale trauma in questa zona o in corrispondenza della contigua benderella ileopubica (di Thompson) ad opera ad esempio dell’erroneo posizionamento di clip per fissare la protesi, può provocare una sintomatologia dolorosa cronica dovuta all’intrappolamento del nervo femoro-cutaneo laterale o della branca femorale del genitofemorale (nervi sensitivi) che ivi decorrono. La laparoscopia risulta essere vantaggiosa nelle ernie inguinali bilaterali, nelle recidive (R3), nei laparoceli di medie e grandi dimensioni, affezioni per le quali è indicata.
La riparazione parietale avviene mediante l’utilizzo di una protesi ampia che rinforza tutte le possibili sedi di debolezza senza provocare tensione. Tre sono le modalità per effettuare una plastica erniaria per via laparoscopica.
Tecnica transperitoneale (TAPP) nella quale la protesi introdotta in cavità addominale, viene applicata in sede preperitoneale mediante un’incisione del peritoneo parietale. È la più usata per l’ernia inguinale.
Tecnica extraperitoneale (TEP) che prevede un’accesso laparoscopico diretto preperitoneale nella sede dell’ernia.Nei ctiteri di scelta riparativa per l’ernia inguinale primitiva la TEP rappresenta, insieme alla Lichtenstein (vedi) l’opzione prioritaria consigliata dall’E.H.S.
Tecnica intraperitoneale con la quale la rete protesica viene posizionata all’interno del cavo peritoneale stesso. È utilizzata nelle ernie ombelicali ed epigastriche voluminose, nei laparoceli specie se presenti con difetti multipli “swiss–cheese” e/o in pazienti obesi con BMI >35.
In entrambe le metodiche (TAP, TEPP) reti autoancoranti alla parete e parzialmente riassorbibili sono attualmente disponibili in alternativa a quelle standard per una riparazione non usuale.
Il progresso tecnologico ha apportato in questi anni sostanziali perfezionamenti ai materiali utilizzati per l’ernioplastica. Oggi presidi protesici di nuova concezione aventi particolari caratteristiche possono essere posizionati anche all’interno della cavità addominale a contatto dei visceri come l’intestino.
La protesi costituita da polipropilene rivestita sul lato profondo da una barriera antiaderente in idrogel e da fibre riassorbili è tra le novità più recenti. La rete a due strati con la parte antiaderenziale costituita da un biofilm di collagene presente sul versante viscerale che verrà progressivamente peritoneizzato dalle cellule organiche e da poliestere idrofilo multifilamento a struttura tridimensionale micro e macroporosa sul lato parietale è un altro significativo esempio. L’idrofilia e l’elasticità del 25% in senso verticale e del 15% in orizzontale che promette, fa ritenere tale prodotto come ideale per le proprietà fisiologiche intrinseche. Gli attuali sistemi di fissaggio quali i tachs riassorbili dopo l’impianto o in alternativa i dispositivi che garantiscono l’aderenza della rete alla parete come la colla biologica di fibrina senza la necessità di punti di sutura o altri mezzi come le clip, sono anch’essi divenuti indispensabili per una buona riparazione. L’eccellenza della cura laparoscopica per l’ernia può essere raggiunta in sicurezza a condizione vengano seguite le indicazioni per l’intervento, una corretta condotta chirurgica e la scelta di una protesi idonea.

Laparoscopia, visione internalaparo[1]
A sinistra, visione laparoscopia interna, a destra, visione schematica interna.
Nella zona delimitata medialmente dal dotto deferente (2) e lateralmente dai vasi spermatici (3) decorrono in profondità la vena e l’arteria iliaca (“Triangolo delle disgrazie”). Lateralmente a questo si trova il “Triangolo del dolore”, compreso tra i vasi spermatici (3) ed il legamento inguinale (4).
1) Vasi epigastrici
2) Dotto deferente
3) Vasi spermatici
4) Legamento inguinale

A: Ernia Obliqua Esterna (a destra dei vasi epigastrici)
B: Ernia Diretta (a sinistra dei vasi epigastrici)
C: Ernia Femorale

(grafica adattata da “Chirurgia delle ernie”, O.Terranova, F.Battocchio, De Santis)

 

Ernioplastica inguinale videolaparoscopica (TAPP) – Note di tecnica chirurgica

La TAAP prevede l’uso di tre trocar: ottico di 10 mm. ombelicale, pararettale sinistro e destro  di 5 mm. e 10 mm. (dalla parte opposta all’ernia). La metodica consta di quattro tempi fondamentali  per la sua corretta esecuzione.

1) Apertura della finestra peritoneale.

L’ obiettivo è quello di creare una tasca preperitoneale tra due lembi peritoneali per l’inserimento della protesi sfruttando la pneumodissezione di gas CO2 ad una pressione  di 12 mmHg. L’incisione orizzontale del peritoneo viscerale della lunghezza di 5-6 cm. diretta in senso latero mediale viene effettuata sopra il difetto erniario, sopra il bordo superiore dell’anello inguinale interno e della fossetta media. L’apertura del peritoneo avviene circa un centimetro medialmente alla spina iliaca anterosuperiore partendo dalla parte laterale dell’addome in un piano avascolare.  Viene estesa in direzione mediale fino a raggiungere il residuo dell’arteria ombelicale incrociando e oltrepassando superiormente i vasi spermatici, il deferente e i vasi epigastrici inferiori. Durante la dissezione risultano così bene evidenti i punti di riferimento rappresentati medialmente dai vasi epigastrici inferiori ricoperti dal foglietto più interno della fascia trasversale che verrà aperta consentendo di entrare nello spazio di Retzius posto tra osso pubico anteriormente e la vescica. Il secondo repere è rappresentato dal legamento di Cooper e dalla sinfisi pubica. Lateralmente ai vasi epigastrici è bene evidente un’altro importante  riferimento costituito dai vasi spermatici nello spazio di Bogros, posto in contiguità con il Retzius.

2) Riduzione dell’ernia.

Nel caso si tratti di un’ernia diretta verrà visualizzato lo strato anteriore della fascia trasversale che generalmente si dissocia agevolmente consentendo la riduzione dell’ernia senza particolari difficoltà. Quando si tratta di grosse ernie dirette lo spazio morto residuo alla riduzione predispone alla formazione di sieromi e rappresenta un potenziale rischio alla dislocazione della mesh. In questi casi la fascia trasversale può essere invertita e fissata con una sutura per ovviare a tale problema. L’ ernia obliqua esterna il cui sacco è impegnato nel canale inguinale, deve essere staccata dalle strutture circostanti con manovre e trazioni delicate rispettando i vasi spermatici e il deferente altro fondamentale punto di repere prima di essere ridotta. L’eventuale presenza di un lipoma va sempre ricercata e se presente questo deve essere rimosso per evitare che possa divenire sintomatico o favorire l’insorgere di una recidiva erniaria. Nelle  voluminose ernie inguinoscotali il sacco erniario può essere sezionato e abbandonato nella sua porzione distale.

3) Posizionamento della protesi.

TAPP
Una delle protesi di ultima generazione utilizzata per la TAPP. Mesh macroporosa a bassa densità, parzialmente riassorbibile. Eccellente biocompatibilita nella sede di impianto basata sulla risposta immunitaria al corpo estraneo e sui parametri relativi alla reazione fibrotico-cicatriziale.

In accordo con le attuali linee guida dell’ E.H.S. la mesh deve avere dimensioni adeguate a coprire il difetto erniario. Ciò  significa almeno 15×10 cm. con configurazione piatta e di tipo macroporoso.Nuove protesi autobloccanti, l’ausilio di collanti biologici o sigillanti sintetici oggi consentono di posizionare la mesh srotolandola nello spazio creato appositamente nella dissezione senza la necessità di fissarla con le clip. In questo modo vengono ridotti i rischi di sanguinamento particolarmente  significativi nel caso di lesioni alla  vena o all’arteria iliaca che decorrono nel cosiddetto “triangolo delle disgrazie” posto tra deferente e vasi spermatici. Lateralmente all’origine dei vasi spermatici tra questi e il legamento inguinale nel cosidetto “triangolo del dolore” ricoperto come il precedente triangolo dalla fascia spermatica, decorrono invece i nervi sensitivi del plesso lombare (nervo genitofemorale, nervo cutaneo laterale della coscia, nervo femorale). Un’eventuale danno a loro carico può essere causa del dolore cronico circostanza anch’essa da non sottovalutare, analogamente evitabile con l’utilizzo dei nuovi dispositivi nella riparazione.

4) Chiusura del peritoneo.

La meticolosa chiusura dei due lembi del peritoneo previene ogni possibile contatto della protesi con le anse intestinali escludendo la possibilità di una sindrome occlusiva legata  allo strozzamento o all’incarceramento conseguente ad una chiusura incompleta.Lubrano_firma

 

LE NOVITA’ IN CHIRURGIA RIPARATIVA

Limitare l’intrusione di sostanze sintetiche, la filosofia del minimalismo protesico: un’innovazione sostenibile

Colla biologica di fibrinaPur ritenendo indispensabile l’utilizzo di organi bionici, quali ad esempio l’occhio e l’orecchio, o parti del corpo bioniche quali gli arti per ovviare a specifici deficit (che in tal modo possono fare somigliare parzialmente l’uomo ad un organismo cibernetico), tuttavia ridurre l’utilizzo di elementi estranei è oggi una priorità anche per questo tipo di chirurgia. Limitare l’uso di materiali alloplastici, quali i polimeri sintetici come il polipropilene è già oggi possibile e reale e rappresenta una priorità applicativa in questo settore. Ispirate dall’idea di riparare un’ernia con poco materiale estraneo, come avviene nel caso di protesi parzialmente riassorbibili, recentemente accanto alle reti presagomate tradizionali in polipropilene, si sono affiancate nuove protesi per soluzioni riparative più evolute. Si tratta di reti più sottili e leggere, anch’esse costituite da un monofilamento in polipropilene che le rende uguali per forma e dimensione alle precedenti, ma che le caratterizza per avere una specifica trama a tessitura macroporosa. Le reti light macroporose hanno una minore superficie di contatto rispetto a quelle rigide microporose, per cui la reazione flogistica ad un corpo estraneo è significativamente minore, con ridotta tendenza al fenomeno dei sieromi. A ciò si aggiunge una marcata diminuizione della reazione sclerotica intorno ad essa e ad ogni suo singolo filamento riducendo la formazione di ponti fibrosi fra i pori e il fenomeno dello shrinkage (accorciamento) della protesi causa principale della recidiva. Pori larghi significano anche incorporazione più solida con minore rischio di infezioni. Di grammatura inferiore ma di rigidità tale da consentire una buona maneggevolezza, rendono efficace e resistente la riparazione con minore materiale sintetico a contatto con l’ambiente biologico, inducendo una migliore integrazione nei tessuti con una resistenza tensile più fisiologica ed equilibrata. Il peso e lo spessore ridotto, la maggiore morbidezza, sopratutto la più grande dimensione dei pori e la particolare configurazione dell’intreccio del mesh, contribuiscono a ristabilire la funzionalità della parete, consentendo una migliore adattabilità e tollerabilità nell’organismo ospite. I risultati di cura sono sovrapponibili alle reti classiche, ma con un comfort ed una qualità di vita superiore da parte del paziente. Risultano particolarmente idonee per alcuni soggetti quali i giovani, gli sportivi e le donne normopeso. Altri dispositivi quali i collanti sintetici e biologici usati in associazione alle protesi, sono ormai entrati di diritto a fare parte della terapia chirurgica dell’ernia. tennistaLa colla biologica di fibrina, autologa od eterologa di derivazione umana è un esempio. Sostanza relativamente nuova, biostimolante e non inerte, determina l’adesione immediata della protesi impedendone il dislocamento legato alla precoce deambulazione, possiede un’azione emostatica e promuove la sua successiva integrazione nell’organismo inducendo la migrazione, la proliferazione, la maturazione dei fibroblasti all’interno della matrice di fibrina (favorita anche dai fattori di crescita attivi nella colla stessa), responsabili sia della sintesi di collagene e quindi della forza adesiva legata al processo di cicatrizzazione con la stabilizzazione definitiva della protesi, sia della rigenerazione tissutale. Per tale motivo questo presidio, indispensabile se vengono usate protesi leggere, può essere considerato una valida risposta alternativa ai punti di fissaggio previsti sia in laparoscopia che in chirurgia tradizionale nelle tecniche non sutureless quali la Lichtenstein. Si riduce in tal modo il rischio di traumi e di intrappolamento dei nervi nella sutura chirurgica, causa non infrequente del dolore cronico di tipo neuropatico lamentato dopo l’ernioplastica. La colla inoltre rappresenta una “pellicola protettiva” per i nervi e consente l’alloggiamento con una distensione ottimale di una rete leggera, riducendo gli spazi morti e l’insorgere dei sieromi.
In sotituzione della colla, le clips riassorbibili di ultima generazione hanno analoga funzione di fissazione atraumatica della rete.
quadriassiale[1]
Le ricerche più recenti hanno consentito la creazione di una nuova tipologia di reti leggere in polipropilene, caratterizzate da una particolare tessitura denominata “quadriassiale”, ciò al fine di ottenere protesi con una struttura tale da renderle indeformabili se sottoposte a tensione. Tale peculiarità può non rendere necessario l’uso di collanti per solidarizzarle ai tessuti. Oggi è prevista una variante della tessitura quadriassiale costituita anche da materiale parzialmente riassorbibile quale l’acido polilattico (rete ibrida).

Ancora dall’univoco intento di limitare al massimo l’intrusione di sostanze estranee, nasce l’intuizione originale di realizzare un prodotto diverso, con peculiarità intrinseche di leggerezza ed adesività. E’ la protesi semiassorbibile in polipropilene o nella variante in poliestere a tessitura elastica e trama autoancorante. I microganci ancoranti in acido polilattico, derivato dal mais, garantiscono l’aderenza del mesh ai tessuti con notevole forza di adesione. Dopo il loro completo assorbimento (a 15 mesi di distanza) residuerà solo il 50% del materiale protesico inizialmente impiegato, passando dai 73 grammi ai 38 grammi al metro quadro di peso. Nella rete in poliestere, inoltre, la sostanza idrofila che costituisce i multifilamenti ne determina una migliore integrazione tessutale, riducendo la reazione da corpo estraneo, contribuendo ad ottimizzare la performance della riparazione erniaria. La microscopia dimostra una struttura macro e microporosa, con i fori bloccati con sistema intrecciato (vedi disegno a lato con video).MacroeMicro[1] La protesi peraltro, si caratterizza anche per l’overloap autoancorante, cioè la sovrapposizione “a velcro” dei due lembi di rete, medialmente al funicolo e non posteriormente ad esso come avviene abitualmente, garantendo in tal modo una maggiore tenuta riparativa del neo anello inguinale interno. E’ inoltre possibile modellare tale dispositivo al tavolo operatorio a seconda delle caratteristiche anatomiche del paziente, confezionando la protesi bicomponente a basso peso in base alle esigenze “tailored surgery”. L’elenco di prodotti minimali sintetici di nuova generazione continua. E’ interessante la proposta rappresentata da una nuova rete leggera macroporosa composta da polipropilene monofilamento rivestito da un sigillante costituito da polivinilpirrolidone (PVP) e polietilenglicole (PEG). La protesi possiede un’adesività intrinseca determinata dal gel autoadesivo che si idrata e si attiva con il caldo e l’umidità a contatto con i tessuti, trasformandosi in collante in grado di sigillare la rete alla regione anatomica in maniera atraumatica al momento dell’impianto nell’organismo umano. La disponibilità in diverse forme e dimensioni costituisce una particolarità di questa protesi innovativa che consente un’ernioplastica “di misura” totalmente tension-free. La presenza della pellicola rappresentata dal lato liscio adesivo, costituisce inoltre elemento fondamentale al suo indifferente utilizzo nella riparazione di un’ernia della parete addominale, sia in laparoscopia che in chirurgia open con le tecniche tradizionali (Video GoPro).
gopro[1]Oggi infine si assiste all’esordio di reti leggere in polipropilene munite di un rivestimento di acidi grassi omega-3 bioassorbibili, in grado di minimizzare le aderenze tissutali e la risposta anticorpale e per tale motivo inseribili anche all’interno della cavità addominale, sia in chirurgia open, che in laparoscopia. La stessa indicazione vale anche per il polipropilene film e il polipropilene titanizzato:
Less is more: more with less.

I PROSSIMI SVILUPPI

We have a dream: La ricerca del Gold Standard di cura secondo natura

La protesi adottata per l’ernia deve ripristinare la funzione biomeccanica della parete addominale. Deve essere biologicamente compatibile, ossia garantire l’integrazione tessutale nella parete stessa per un qualunque periodo  senza produrre complicazioni a lungo termine. Con peculiarità tali da resistere allo stress meccanico, la protesibttf[1] deve essere obbligatoriamente costituita da materiale anallergico, non indurre reazioni da corpo estraneo, fare da barriera agli agenti infettivi e alla adesione agli organi viscerali, e ovviamente non essere carcinogenica. La protesi idonea allo scopo deve presentare caratteristiche tali da consentire una tecnica di riparazione semplice, “ready made”, facilmente riproducibile, efficace, affidabile e compliante. Ma la chirurgia moderna va oltre l’obiettivo primario della mera riparazione del difetto erniario. Guarda alla capacità di ricostituire la dinamica della parete addominale attraverso lo sviluppo di nuovi modelli di cura che implicano anche il concetto della rigenerazione del tessuto organico. Questi i motivi che oggi riconoscono come ideali le protesi in monofilamento e macroporose; condizione utile sopratutto a limitare la fibrosi nell’organismo, potenziale causa del raggrinzimento della protesi con le successive possibili conseguenze. Che siano inoltre idrofile per una più rapida integrazione organica grazie alla migliore colonizzazione cellulare e che posseggano proprietà conformi alla parete addominale. Prerogativa quest’ultima che appartiene alle reti leggere (ma non alle ultraleggere) a ridotta densità di superficie per una buona resistenza tensile, identificabile con quella fisiologica.
La rete che funga da supporto alla costruzione di un tessuto cicatriziale organico responsabile della riparazione del difetto, e che poi completamente riassorbita scompaia, oggi già esiste, ma occorre ancora conoscere la sua applicabilità e la sua attendibilità: in poche parole, stabilire la sua efficacia e la sua sicurezza nella cura. Ma l’obbiettivo della moderna ricerca è questo. La tendenza verso tale direzione potrebbe risiedere nelle bioprotesi totalmente biologiche quali il collagene derivato da derma bovino o porcino. Il tipo cross-linked (con reticolo) a struttura tridimensionale ed elevata resistenza all’impianto non riassorbibile, è in grado di riparare il difetto tramite integrazione tessutale e neovascolarizzazione, con basso rischio di aderenze anche in presenza di sepsi. La variante biologica “non cross-linked” va invece incontro a rimodellamento con progressiva integrazione organica. Tali presidi di natura organica attualmente impiegati nella riparazione prevalentemente su terreno infetto, dati gli alti costi che ne limitano il diverso utilizzo, saranno forse in grado, in un futuro prossimo, di sostituirsi completamente ai materiali eterologi fino ad ora adoperati, per una totale biocompatibilità con il corpo umano, ma occorrerà conoscerne i risultati a distanza. Analogamente alla recente proposta dellaspiderman[1] T.E.P.H.A., cioè di una plastica biologica che si degrada, prodotta da batteri modificati dall’ingegneria genetica (genetically engeneered bacteria). Anche la ricerca sulle cellule staminali continua e con essa l’ipotesi di uno studio sperimentale futuro anche in questo campo di applicazione non è da escludere, così come per quanto riguarda i meccanismi biomimetici e gli scaffold. Intanto la comparsa delle nanotecnologie, cioè di quel microcosmo infinitamente piccolo i cui elementi strutturali, fungendo da impalcatura di sostegno, sono in grado di favorire la proliferazione di tessuti, guarda anch’essa al concetto di “minima protesi”. Su questo telaio l’organismo vivente potrebbe autocostruire naturalmente il rinforzo della parete addominale. L’era dell’ingegneria dei tessuti è già iniziata, nella speranza di essere un giorno la risposta definitiva per questa diffusa affezione. Così il confine tra scienza e fantascienza è sempre più sfumato. La recente notizia dell’ipotetico utilizzo anche in medicina della tela dei ragni arricchita da ioni di titanio, che ne farebbe aumentare di 10 volte la sua resistenza, è un’ulteriore significativo esempio.

La corretta indicazione chirurgica, l’appropriatezza nella terapia, la fedele applicazione delle metodiche proposte dagli Autori, la precisione nella tecnica operatoria, il volume di interventi eseguiti, non sono dettagli. L’aggiornamento, la scelta dei materiali idonei alla cura, l’assoluto rispetto dei parametri di sicurezza, l’adozione di seri criteri organizzativi, concorrono anch’essi a determinare la differenza nella qualità e nei risultati di una riparazione erniaria eseguita da uno specialista esperto.

L’ERNIA INGUINALE IN ETA’ PEDIATRICA

L’ernia inguinale in età pediatrica è dovuta alla pervietà del dotto peritoneo-vaginale, estroflessione del cavo peritoneale che nel maschio può raggiungere lo scroto. Si tratta quindi di un’ernia congenita obliqua esterna. Normalmente il dotto inizia a chiudersi dopo la nascita e tale processo si completa abitualmente nel secondo anno di vita consentendo in molti casi la risoluzione spontanea dell’ernia entro i due anni senza la necessità di un’intervento. Altre volte si impone precocemente la terapia chirurgica, in particolare quando l’ernia risulta incarcerata o strozzata. In tali casi il principale obiettivo è la sola legatura alta del sacco erniario con la quale termina l’intervento senza la necessità di effettuare l’ernioplastica. Quando invece appare evidente una debolezza della parete, un anello inguinale interno largo, occorre eseguire una plastica inguinale anteriore senza l’uso di protesi (Ferguson). Due punti di sutura posti tra la fascia dell’obliquo esterno e il sottostante muscolo obliquo interno da una parte e il legamento inguinale dall’altra lasciando le strutture funicolari al di sotto, sono generalmente sufficienti per ottenere il rinforzo del canale inguinale.

ERNIE RARE. L’ERNIA DI SPIGELIO

L’ ernia di Spigelio è una patologia rara che si manifesta in una zona di debolezza aponevrotica compresa tra la linea di Spigelio lateralmente ed il bordo del muscolo retto medialmente. Tale linea descritta come una curva semilunare posta sulla parete addominale anteriore estesa tra la nona costa e il pube,  segna il confine tra la parte muscolare del muscolo trasverso dell’addome e la sua aponevrosi. Quest’ ernia riconoscendo cause anatomiche nella sua patogenesi,  è maggiormente frequente nella zona sotto ombelicale sopra il livello delle spine iliache anterosuperiori,  più precisamente in corrispondenza del margine inferiore dell’arcata  semicircolare del Douglas. In quest’area infatti i vasi epigastrici penetrando nella fascia trasversale per entrare nei muscoli retti favoriscono la formazione dell’ernia. Dopo il riposizionamento del sacco erniario in addome, l’intervento prevede la sintesi della breccia parietale mediante una sutura trasversale con punti staccati del muscolo trasverso e dell’obliquo interno. La chiusura della fascia dell’obliquo esterno pone termine all’operazione. In alcuni casi per una maggiore garanzia di tenuta, può essere necessario inserire una retina in polipropilene nello spazio preperitoneale al di sotto del piano muscolo-aponevrotico a rinforzo posteriore della sutura parietale. In alternativa l’accesso laparoscopico con posizionamento di una protesi idonea intraperitoneale con lato antiaderenziale rivolto verso i visceri,  rappresenta un’altra possibile scelta chirurgica nella riparazione della parete addominale.

 

IL DOLORE CRONICO  DOPO L’ERNIOPLASTICA INGUINALE

Con l’avvento dei materiali protesici per la riparazione dell’ernia inguinale si è assistito ad un miglioramento dei risultati di cura accompagnati da una riduzione del numero delle recidive. Percontro si è resa manifesta una problematica prima sottostimata: il dolore persistente dopo l’ernioplastica. Tale sintomo nettamente distinto dal dolore post-operatorio acuto, ha la caratteristica di perdurare e di essere presente oltre i sei mesi dall’intervento. Viene riferito dai pazienti come puntorio oppure pulsante, altre volte come sensazione di bruciore o contrattura di varia intensità valutata secondo la scala di VAS (visual analogue scale) e con diverse modalità di insorgenza potendo manifestarsi in modo continuo o discontinuo. Descritto da alcuni come un semplice discomfort, un fastidio saltuario, altri invece (circa il 1-2% del totale degli operati con tecniche open, meno frequente in quelli trattati con metodica tapp in laparoscopia grazie alle nuove protesi e ai sistemi di fissazione atraumatici) lamentano un dolore invalidante. Di intensità tale da incidere negativamente sulle attività quotidiane, interferendo sulle normali abitudini con limitazioni fisiche che condizionano la qualità della vita del soggetto, più di un’ ernia ricorrente. Le cause del dolore cronico non sono sempre identificabili con facilità. Questo disturbo può dipendere da una reazione da corpo estraneo legata alla composizione del materiale protesico o al tipo di protesi impiegato. In questi casi tale fenomeno determina alterazioni perineurali con edema, fibrosi e degenerazione mielinica fino alla cosidetta” mesh-inguinodinia”, situazione di conflitto tra protesi e tessuto nervoso. Tuttavia la delicatezza e l’accuratezza della dissezione tessutale da parte del chirurgo così come l’identificazione e il rispetto dei nervi, le modalità di fissaggio della protesi evitando il traumatismo delle strutture nervose, rappresentano anch’esse i presupposti per una buona riparazione riducendo il rischio d’insorgenza di questo sintomo nell’operato. Stabilire quindi a priori se la vera causa del sintomo doloroso sia dovuta ad una sutura chirurgica che intrappola il nervo distinguendola da una reazione fibrotica che spontaneamente lo ingloba non è facile e implica di conseguenza differenti responsabilità. Il dolore cronico può così avere diverse origini. Il tipo nocicettivo cioè quello che parte da specifici recettori sensoriali periferici (nocicettori) e che viene poi trasmesso al sistema nervoso centrale fino alla corteccia sensitiva, è dovuto generalmente ad una flogosi contingente. Quello neuropatico riconosce invece alterazioni anatomo patologiche dei nervi come la fibrosi perineurale, il neurinoma da sezione, l’intrappolamento dell’ileo-ipogastrico, ileo-inguinale, genito-femorale. Nocicettivo e neuropatico possono coesistere anche insieme dando origine in questi casi ad un dolore di tipo misto. Il dolore a volte può localizzarsi a livello dell’inserzione del legamento inguinale sul tubercolo pubico, spesso con irradiazione allo scroto o alla radice della coscia dello stesso lato. Peggiora con gli sforzi e con i traumatismi potendo assumere caratteristiche simili alla pubalgia dello sportivo e riconoscere una genesi flogistica o neuropatica. È infine descritto un’ ultimo tipo di dolore cronico di tipo viscerale definito eiaculatorio dovuto ad una eccessiva “scheletrizzazione” del deferente nel funicolo spermatico durante l’intervento. La soluzione al problema non è quindi sempre semplice. Dando per certa l’assenza di una recidiva erniaria quale motivazione della sintomatologia (nei casi dubbi è utile eseguire una RMN dinamica della regione interessata per escluderla), stabilita la diagnosi clinica di dolore cronico post ernioplastica, il protocollo di cura prevede in ordine cronologico i fans e i farmaci steroidei. È ovvio che nei casi di maggiore gravità con sospetto danno tessutale e possibili lesioni a carico dei nervi, questa terapia antiflogistica iniziale può non essere sufficiente. Tens, infiltrazioni con anestetici locali, vitamine del gruppo B, fino al Pregabalin (analogo strutturale del neurotrasmettitore Gaba, agisce probabilmente attraverso la modulazione inibitoria dell’eccitabilita` neuronale) e oggi anche con le radiofrequenze, si può tentare di risolvere il problema in maniera non invasiva. La chirurgia consistente nella triplice neurenectomia cioè nell’asportazione dei tre nervi sensitivi ileo-inguinale, ileo-ipogastrico e genito-femorale viene infine riservata ai casi non rispondenti al trattamento medico a distanza di un anno dal post-operatorio. In presenza poi di un “meshoma” vale a dire di una protesi completamente dislocata e accartocciata, si deve inoltre procedere contemporaneamente alla sua asportazione e al riconfezionamento della plastica erniaria.

PARETE ADDOMINALE

L’European Hernia Society ha recentemente dettato nel 2015 le linee guida per la corretta chiusura di una incisione della parere addominale. L’atteggiamento consigliato ai chirurghi per un’intervento laparotomico riguarda sia la scelta della linea di incisione, sia la tecnica di sutura, sia i materiali da utilizzare preferenzialmente per la chiusura. Per ridurre il rischio di un laparocele cioè di un’ernia  incisionale,  è meglio evitare se possibile, un taglio mediano della parete. In ogni caso viene raccomandata una sutura continua della fascia muscolare evitando l’uso di materiali a rapido assorbimento.
Nel caso venga effettuata una sutura in unico strato, aponevrosi e peritoneo insieme, cioè senza la chiusura di quest’ultimo separata dalla sintesi della fascia muscolare, è consigliabile usare un monofilamento a lento riassorbimento.

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE , primitive e ricorrenti (o incisionali)

Classificazione European Hernia Society (EHS)

Classificazione Ernie di parete secondo European Hernia Society
Classificazione Ernie di parete secondo European Hernia Society

 

Classificazione EHS laparoceli
Classificazione EHS laparoceli

Reperi visivi Reperi visivi

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Tecniche di riparazione

La chiusura dei difetti della parete può essere effettuata con la sola sutura o perfezionata con l’inserimento di una protesi. L’European Hernia Society ha proposto una definizione sulla sede di posizionamento della protesi nelle ernie ventrali.

EuraHS definitions of mesh position in ventral hernia repair

EuraHS definitions of mesh position in ventral hernia repair

Tecnica di Rives-Stoppa

Questa metodica prevede  l’uso di una mesh sintetica  messa in posizione sub-lay eseguendo la dissezione e la chiusura della fascia posteriore dei muscoli retti, quindi nell’inserimento della protesi nello spazio preperitoneale (Stoppa) o retromuscolare (Rives) (vedi sopra).

Tecnica di separazione e dei componenti. CST (Ramirez)

L’obiettivo di questa tecnica è  la mobilizzazione dell’intera parete in blocco per consentirne la chiusura senza tensione mediante la separazione dei componenti muscolari. Il muscolo obliquo esterno può essere separato dall’obliquo interno attraverso un piano relativamente avascolare. Si ottiene in tal modo un avanzamento di alcuni centimetri del comparto muscolare costituito dal  muscolo retto con attaccato il muscolo obliquo interno e il trasverso. Si procede quindi alla chiusura sulla linea mediana della fascia muscolare. Nei casi in cui si renda opportuno una maggiore mobilizzazione della parete, i muscoli retti possono essre separati dalla loro guaina posteriore incidendo quest’ultima un centimetro lareralmente alla linea alba (vedi immagine a lato). La tecnica originale che non prevede protesi,  ha poi subito delle varianti da parte di alcuni autori che suggeriscono l’inserimento di una mesh idonea in aggiunta alla sola sutura che dovrà essere posizionata sub-lay, generalmente in sede intraperitoneale (vedi sopra).

Tecnica di separazione dei componenti posteriore. Posterior component separation technique

Questa tecnica è  una estensione della riparazione secondo Rives-Stoppa-Wantz. L’intervento prevede l’incisione della guaina posteriore dei muscoli retti un centimetro lateralmente alla linea alba (vedi immagine a lato) in modo da consentire l’accesso allo spazio retromuscolare. La fascia posteriore viene separata dal ventre del muscolo retto fino al suo margine laterale rappresentato dalla linea semilunare (dove la guaina anteriore e quella posteriore del muscolo retto si uniscono) e identificato dalla presenza dei nervi intercostali perforanti. Nella tecnica di Rives-Stoppa-Wantz standard la dissezione si ferma qui. A questo punto inizia l’esecuzione della posterior component separation. L’incisione del muscolo trasverso dell’addome (TAR-trasversus abdominis realase) medialmente alla linea semilunare espone il peritoneo sottostante. La dissezione continua nella parte caudale della parete dove il ventre del muscolo trasverso viene sostituito dalla sua fascia che viene aperta e che rappresenta la sola copertura posteriore dei retti. Una volta liberato completamente il trasverso la dissezione continua lateralmente sul piano  preperitoneale fino al bordo laterale del muscolo psoas estesa eventualmente cranialmente al margine costale e al diaframma. Una larga mesh macroporosa di polipropilene di medio peso è tipicamente posizionata sub-lay nello spazio retromuscolare dei retti (vedi sopra).

Tecnica laparoscopica

Una grossa ernia ventrale o un’ ernia incisionale (laparocele) possono anche essere trattate con tecnica video laparoscopica. In questo caso la mesh viene posizionata all’interno del cavo addominale nel peritoneo (IPOM-intraperitoneal onlay mesh). Le protesi adatte alla metodica laparoscopica sono costituite da due versanti. Quello viscerale a contatto con il contenuto intestinale, deve avere caratteristiche tali da evitare o ridurre al minimo le aderenze con le anse e con gli altri visceri, quindi possedere proprietà antiaderenziali (prerogativa indispensabile anche per le mesh intraperitoneali utilizzate con le tecniche open). Il fissaggio della protesi alla parete addominale in laparoscopia avviene mediante una suturatrice laparoscopica utilizzando particolari dispositivi anche completamente riassorbibili quali le viti spirali (tacks). In alternativa alla sutura, l’adesività della mesh può essere garantita dai collanti sintetici o da quelli di derivazione umana come la colla biologica di fibrina.

MATERIALI PROTESICI

Per la riparazione di un’ernia della parete addominale sono ormai consolidate le tecniche tension-free con l’utilizzo di dispositivi protesici biocompatibili fortemente raccomandati in alternativa alle metodiche ormai desuete che impiegano semplicemente la sutura dei tessuti organici. Nei Paesi occidentali, in tutti quelli industrializzati o in avanzata via di sviluppo, l’industria moderna oggi offre una vasta scelta di biomateriali per il chirurgo contrariamente a quanto avviene nei Paesi poveri ove la ristrettezza economica impone spesso di necessità l’utilizzo di materiali sostitutivi in alternativa a quelli convenzionali come ad esempio la comune retina per proteggersi dagli insetti (mosquito net). Una prima classificazione proposta sui biomateriali prevede sei differenti tipi di protesi in relazione alla porosità che rappresenta la parte permeabile della rete, alla dimensione dei pori e ad altre particolarità. Tipo 1: riguarda protesi totalmente macroporose con pori che superano 1,5 mm. Tipo 2: totalmente microporose con pori inferiori a 1,5 mm. Tipo 3: protesi con caratteristiche aggiuntive ad esempio reti macro-micro porose. Tipo 4: protesi prive di pori. Tipo 5: materiali con struttura tridimensionale. Tipo 6: protesi di origine biologica. Attualmente il tipo 1 risulta essre il più utilizzato (con una larghezza dei pori consigliata da vari autori >2,5 mm. per una duratura macroporosità effettiva) avendo dimostrato la migliore compliance nell’uomo con il minor rischio di infezioni batteriche nell’organismo ospite rapportata al costo. La limitata fibrosi, la minima risposta cicatriziale che consente anche di evitare il fenomeno dello shrinkage cioè dell’ accorciamento della mesh con il conseguente rischio della recidiva sono le altre caratteristiche positive delle protesi macroporose. Ad un’alta porosità corrisponde una densità di superficie (definita come il rapporto massa/volume espresso dal peso g/cm^3) medio-bassa tipica delle protesi monofilamento. Una rete multifilamento formata cioè da più elementi, sarà invece caratterizzata da un’alta densità legata al numero di fili, ma da una microporosità. La necessità di differenziare i materiali di uso routinario per l’intervento chirurgico secondo le loro peculiarità intrinseche, ci consente di classificarli in base al peso e alla composizione suddivisi a loro volta in sottoclassi. Il fattore peso consente di distinguere le protesi in pesanti (> 140 grammi al metro quadro) di spessore elevato, standard (>70 <140), leggere (>35 <70) e ultraleggere (<35 g/m^2) quelle di minore spessore. La tendenza è ormai a favore delle protesi sottili di grammatura inferiore più performanti e confortevoli per il paziente, il cui fissaggio può avvenire anche in modo totalmente atraumatico grazie a dispositivi quali i collanti sintetici o biologici di derivazione umana. Basso peso comunque non è sempre identificabile con pori larghi e macroporosità! Inoltre spesso nell’uso comune si tende erroneamente a considerare il peso come sinonimo di densità. In realtà si tratta di due parametri diversi tra loro, concettualmente distinti l’uno dall’altro. In base alla composizione le protesi possono essere definite semplici quelle costituite da un solo materiale monofilamento come il più comune polipropilene (PP) oppure da un multifilamento. Composte quelle formate invece da due o più strati anche di diverso materiale. In questo caso uno di essi potrà essere di tipo semplice come ad esempio il PP e l’altro o gli altri strati potranno avere o meno caratteristiche simili al primo: non riassorbibili come appunto il polipropilene o il poliestere, oppure riassorbibili come ad esempio il collagene o l’acido poliglicolico (PGA). In altre invece uno strato con proprietà in grado di minimizzare le aderenze tessutali come il polipropilene film, il ePTFE o uno strato di cellulosa ossidata e rigenerata (ORC) posto su un lato della protesi potrà consentirne l’uso anche a contatto dei visceri endoaddominali. Vengono invece definite combinate le retine nelle quali due materiali sono lavorati intimamente insieme: intessuti, intrecciati o ricamati a maglia. È’ il caso del polipropilene o del poliestere unito con l’acido polilattico (PLLA) che sarà poi riassorbito dall’organismo oppure dal polipropilene legato al poliglecaprone o alla poliglactina riassorbili anch’essi dopo un periodo di tempo. Altre invece combinate con il polipropilene e il polivinildenfluoruro (PVDF) antiaderente integrato nel versante viscerale, trovano indicazione nelle tecniche ipom (intraperitoneal onlay mesh). Le protesi biologiche infine sono derivate da tessuti animali come ad esempio il pericardio bovino o provengono dal derma porcino o bovino. Sono distinte in “cross-linked” caratterizzate strutturalmente da un reticolo di elevata stabilità, dall’essere resistenti alla digestione enzimatica e quindi all’impianto nel corpo, dal limitare le aderenze tessutali per mezzo di un procedimento chimico o fisico che consente di aumentare il numero di ponti tra le fibrille collagene rendendo la mesh non riassorbibile. Il tipo “non-cross-linked” va invece incontro ad una progressiva modificazione e ad una completa integrazione nell’organismo umano. Entrambe trovano indicazione solo in particolari situazioni cliniche data la mancanza di follow-up a lungo termine e alla spesa elevata. Sono quindi limitate ai soli casi con campi chirurgici contaminati o francamente infetti. La composizione della protesi influenza le sue proprietà fisiche. Un piccolo angolo di contatto con l’acqua corrisponde a una maggiore idrofilicità di superficie. Un materiale idrofilo come il collagene o il poliestere, qualitativamente migliore rispetto ad esempio al polipropilene non idrofilo, favorirà maggiormente la colonizzazione cellulare, l’integrazione e la crescita tessutale nell’ospite. Per quanto riguarda le caratteristiche biomeccaniche è dimostrato che la resistenza tensile trasversale e longitudinale del materiale protesico è direttamente proporzionale alla densità della sua superficie (alta densità=alta resistenza) e al suo peso (rete pesante=alta resistenza). La rete leggera e macroporosa pur avendo una resistenza tensile minore, risulta essere la piu’ adatta per una riparazione resistente ma più equilibrata in accordo con i requisiti richiesti per il corpo umano. I valori espressi rientrano nei parametri fisiologici della parete addominale (16-32 N/cm). Valori proporzionalmente superati invece con le protesi di medio ed alto peso in grado di generare uno stato di tensione non naturale nella parete. La rigidità commisurata all’angolo di flessione della protesi è influenzata anch’essa dal peso e dalla densità di superficie della protesi. La protesi pesante microporosa con basso angolo di flessione risulta essere la più rigida. La mesh leggera macroporosa e quella di medio peso microporosa dimostrano un comportamento simile con angoli di flessione nettamente superiori alla precedente. Sono entrambe flessibili  e maneggevoli quindi più idonee ad ottenere i migliori risultati nella cura. Un materiale ideale per l’ernia tuttora non esiste. Tuttavia la ricerca continua per la sua progettazione. Le protesi attuali devono garantire una riparazione efficace, forte e durevole con una minore massa come le reti leggere. Essere stabili nel tempo, resistenti all’usura e alla lacerazione. Possedere un’elevata tollerabilità, affinità all’acqua (idrofilia) per una buona colonizzazione cellulare, una veloce integrazione nell’organismo ospite con una ridotta aderenza batterica. La larga trama monofilamento, limita la risposta fibrosa con minima cicatrizzazione riducendo il rischio di eventi avversi come la reazione da corpo estraneo, il dolore cronico, la riduzione di calibro dei pori, l’accorciamento della protesi stessa. La mesh deve possedere una memoria di forma, un’adeguata adesività ai tessuti e avere due lati o un rivestimento utile alla protezione dei visceri nel caso di utilizzo endoaddominale.
Essere infine adatta alle proprietà anatomiche e biomeccaniche della parete addominale  con una resistenza tensile e una flessibilità in grado di stabilizzare questo organo per lungo tempo in modo fisiologico. Una elasticita` versatile (del 25% in orizzontale e del 15% in verticale) che garantisca  inoltre una buona libertà di movimento e di escursione muscolare nel paziente.


Attraverso la scienza si è giunti all’invenzione di una cellula sintetica in grado di replicarsi. Non si tratta di vita artificiale. Quest’impresa, frutto della riproduzione (e manipolazione) di ciò che è vivente copiando e combinando i codici della natura, ha dato prova di come si possano riuscire a creare complessi modelli organizzativi, quali gli elaborati molecolari cui origina la vita. Già da anni la biologia sintetica è una tecnologia in grado di produrre molecole di grande interesse, adatte per la rigenerazione cellulare, la fabbricazione di nuovi materiali. Domani forse per la produzione di biocombustibili, di vaccini, per la cura di malattie e affezioni quali i difetti della parete addominale. Ma al momento queste rimangono solo ipotesi applicative. In medicina le affermazioni non possono essere accettate per vere a priori e, come per i teoremi matematici devono essere ampiamente dimostrate, prima di essere considerate un dogma.
Il progresso coinvolge le nostre abitudini, il nostro ambiente, la nostra esistenza attraverso nuove tecnologie. Le applicazioni della scienza influenzano la sfera biologica e gli adattamenti degli organismi ai continui cambiamenti del mondo che ci circonda. Condizionano il sapere e le conoscenze della medicina, contribuendo a migliorare costantemente la qualità e la durata della vita dell’uomo.
Secondo il Prof.Umberto Veronesi il futuro è “G.R.I.N” (Genetica, Robotica, Informatica, Nanotecnologie). Concordo pienamente con questa affermazione. Il progresso scientifico e tecnologico di oggi rappresenta la vera svolta verso le nuove frontiere della medicina di domani.
Lubrano_firma

 

Bibliografia specialistica

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