Cura dell’ernia

Indice

  • Ernia inguinale e femorale
    • Classificazione proposta dall’European Hernia Society (E.H.S.)
  • Ernia inguinale primitiva
    • La riparazione con sutura
      • Tecnica di Bassini
      • Tecnica di Shouldice
    • La riparazione dell’ernia inguinale con protesi
      • Il plug: presidio facoltativo di cura
      • Ernia inguinale obliqua esterna o indiretta
      • Ernia inguinale diretta
      • La mesh: cardine centrale dell’ernioplastica inguinale classica con protesi
      • Onlay-patch di Trabucco
      • Tecnica di Trabucco, tension free sutureless – Tempi operatori fondamentali
      • Monolithic meshes
      • La metodica di Lichtenstein
      • Sublay-patch di Rives
      • L’ernioplastica con dispositivi protesici meno convenzionali
      • La doppia protesi di Gilbert
      • La protesi a petali di Rutkow
  • Anestesia locale per l’ernia inguinale
  • Ernia crurale (femorale) primitiva
    • La plastica protesica
  • Ernia inguinale e crurale recidiva
    • Le riparazioni con reti protesiche
  • La chirurgia erniaria laparoscopica
    • Ernioplastica inguinale videolaparoscopica (TAPP): Note di Tecnica Chirurgica
  • L’ernia inguinale in età pediatrica
  • Il dolore cronico dopo l’ernioplastica inguinale
  • Le novità in chirurgia riparativa
    • Limitare l’intrusione di sostanze sintetiche, la filosofia del minimalismo protesico: un’innovazione sostenibile
  • I prossimi sviluppi
    • We have a dream: la ricerca del gold standard di cura secondo natura
  • Parete addominale
    • Ernie della parete addominale, primitive e ricorrenti (o incisionali)
      • Classificazione proposta dall’European Hernia Society (E.H.S.)
    • Ernia ombelicale, epigastrica ed incisionale (laparocele)
      • Le riparazioni con protesi con metodiche miniinvasive
      • Tecniche di riparazione in anestesia generale per grandi laparoceli
      • Tecnica di Rives-Stoppa
      • Tecnica di separazione dei componenti. CST (Ramirez)
      • Tecnica laparoscopica
  • Ernie rare. L’ernia di Spigelio
  • Materiali protesici

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ERNIA INGUINALE E FEMORALE

CLASSIFICAZIONE PROPOSTA DALL’EUROPEAN HERNIA SOCIETY (E.H.S.)

La patologia erniaria inguinale e femorale viene classificata secondo uno schema proposto dall’European Hernia Society (E.H.S.).

tabellaEHS

Legenda:

P = Ernia Primitiva
R = Ernia Recidiva
0 = Ernia non percepibile
1 = Orifizio erniario < 1,5 cm (un dito)
2 = Orifizio erniario < 3 cm (due dita)
3 = Orifizio erniario > 3 cm (più di tre dita)
x = Non investigata
L = Ernia Laterale/indiretta
M = Ernia Mediale/diretta
F = Ernia Femorale

 

ERNIA INGUINALE PRIMITIVA

Il termine riguarda un’ernia che non è mai stata trattata chirurgicamente in precedenza.

LE RIPARAZIONI CON SUTURA

Tali ernioplastiche prevedono unicamente la semplice sutura dei tessuti organici.

Tecnica di Bassini

Questa metodica ideata da Edoardo Bassini clinico chirurgo dell’Università di Padova, venne descritta per la prima volta dal suo autore il 7 Aprile del 1887  in occasione del quarto congresso della Società Italiana di Chirurgia. La Bassini consente di ricostruire il canale inguinale in modo anatomico: con i due orifizi addominale e sottocutaneo e le due pareti anteriore e posteriore tra le quali passa obliquamente il funicolo spermatico nell’uomo e il legamento rotondo dell’utero nella donna. La tecnica che prevede l’apertura della fascia trasversale, si pratica avvicinando mediante una sutura il legamento inguinale e la benderella ileo-pubica al triplice strato costituito dal muscolo obliquo interno, dal muscolo trasverso e dalla fascia trasversale.

Tratto da "Nuovo trattato di tecnica Chirurgica vol.2" A.Paletto ed.UTET
Tratto da “Nuovo trattato di tecnica Chirurgica vol.2″
A.E.Paletto
ed.UTET
Bibliografia

T. Lubrano, M. Nano (1995) “L’ernia inguinale nel paziente anziano” Bollettino delle ernie e dei laparoceli, Day-surgery news vol. 1/’95 p. 4-11.

T. Lubrano et all. (1994) “Il trattamento chirurgico delle ernie inguino-crurali strozzate nei pazienti in età geriatrica” ed. Minerva Chirurgica 12/’94 vol. 49, n.12, p.1275-1280.

T. Lubrano et all. (1994) “L’ernia inguinale a contenuto vescico-ureterale” ed. Minerva Chirurgica 1/2 1994 vol. 49, p.77-80.

 

Tecnica di Shouldice

Questa plastica fatta per la prima volta in Canada nel 1936, raggiunge la sua configurazione definitiva nel 1952. Descritta con l’uso di un monofilamento di acciaio inossidabile, consiste in quattro linee di sutura a partenza dai piani profondi verso la superficie volte a costituire il nuovo pavimento del canale inguinale mediante la sovrapposizione di due strati muscolo-fasciali. Previa apertura della fascia trasversale, la prima sutura inizia a livello del tubercolo pubico e prosegue fino a raggiungere l’anello inguinale interno per poi ritornare al punto di partenza completando così  la seconda linea di sutura. La terza linea inizia dall’anello interno raggiunge il tubercolo pubico per poi ritornare all’anello interno con la quarta linea di sutura.

 

Inizio della prima linea di sutura
Inizio della prima linea di sutura

Continuazione della prima linea di sutura
Continuazione della prima linea di sutura

Completamento della prima linea di sutura
Completamento della prima linea di sutura

Seconda linea di sutura
Seconda linea di sutura

Terza linea di sutura
Terza linea di sutura

Quarta linea di sutura
Quarta linea di sutura

Situazione finale in sezione sagittale
Situazione finale in sezione sagittale
Courtesy of F.Battocchio “Testo atlante di chirurgia delle ernie” ed.UTET 1994

 

LA RIPARAZIONE DELL’ERNIA INGUINALE CON PROTESI

I moderni criteri di riparazione prevedono l’uso di protesi. Dal 1993 i pazienti adulti del Dott.Lubrano sono stati operati con tecniche “tension free-sutureless” oppure “suture-free” utilizzando retine non riassorbibili o in parte riassorbibili di diversa foggia e dimensioni, applicando fedelmente i postulati enunciati dagli autori. Tale scelta è stata condizionata dal tipo e dalle dimensioni dell’ernia, oltre che dalla situazione clinica generale e dalle caratteritiche fisiche del soggetto.

 

Il Plug: presidio facoltativo di cura

Ernia inguinale obliqua esterna o indiretta

In questo tipo di ernia il sacco erniario rappresentato dal peritoneo s’impegna nel canale inguinale attraverso l’orifizio inguinale interno, raggiungendo talvolta lo scroto nei casi più eclatanti (ernia inguino-scrotale). Dopo aver isolato e ricondotto in addome il sacco con il suo contenuto tramite l’anello inguinale interno sfiancato, la riparazione può prevedere l’inserimento di un “plug” o tappo, attraverso l’anello stesso, dalla superficie verso l’interno. Si tratta di una retina confezionata al tavolo operatorio con struttura tridimensionale di forma conica  (“parachute plug” o “umbrella plug” di Gilbert) o di dardo (Trabucco) che a detta degli Autori, sotto l’azione della pressione intraaddominale, tenderebbe ad allargarsi e ad espandersi nel preperitoneo stesso chiudendo l’orifizio della parete ed impedendo così la fuoriuscita del sacco erniario. Attualmente l’interesse per il plug è diminuito ed il suo uso è meno frequente. Nel caso di scelta in tal senso tuttavia, oggi si tende a preferire una rete preconfezionata con configurazione piatta e rotonda “flat plug di Trabucco”, che circondando completamente il funicolo in sede preperitoneale, chiuso intorno ad esso, creerebbe una barriera di rinforzo posteriore posta in profondità, senza avere la possibilità di spostarsi e di migrare.

sacco_erniario funicolo1 funicolo2

Con una maglia bicomponente (polipropilene per la parte non riassorbibile e poliglecaprone per quella riassorbibile) è stato recentemente creato un plug che dopo quattro mesi dall’impianto rimarrà in situ solo in una percentuale pari al 20% plug_capellino_nerodella componente originaria. Questo nuovo presidio può accompagnare la mesh di analogo materiale ed aggiungersi eventualmente ad essa nella riparazione dell’ernia indiretta. La forma a cappellino, con un corpo tridimensionale per riparare il difetto, un’ancora in sede posteriore preperitoneale per renderlo stabile ed una corona per una sicura fissazione all’anello inguinale sono le sue specifiche caratteristiche (vedi immagine a lato).
In ultimo è stato congegnato un plug completamente riassorbibile, al fine di garantire, grazie alla reazione cicatriziale, un restringimento naturale dell’orifizio inguinale interno con il ripristino di uno pseudo meccanismo a “fionda di Lytle”.
Combinato in una matrice composta da fibre di Acido Poliglicolico e Trimetilene Carbonato, tale dispositivo ha una struttura tridimensionale accompagnata da un design innovativo, al fine di ottenere il miglior risultato con il minimo rischio di complicazioni.

 

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  Sequenza di inserimento del plug visualizzato a fianco. La parte discoide del tampone viene posizionata in profondità sotto l’anello inguinale interno.

 

Ernia inguinale diretta

direttaE’ determinata dal cedimento o dallo sfondamento della parete posteriore del canale inguinale, cioè del suo pavimento, rappresentato dalla fascia trasversalis. Mediante una sutura definibile estetica poiché effettuata senza determinare alcuna tensione strutturale, essa viene sospinta in addome senza l’ausilio di un plug utilizzato solo in rari casi (plug a sigaretta). La plicatura della trasversalis ha lo scopo di contribuire a ricostruire la parete posteriore rendendo piatto ed uniforme il difetto cosi’ da ottenere una superficie di appoggio idonea ad alloggiare la rete protesica.

 

La Mesh: cardine centrale dell’ernioplastica inguinale classica con protesi

Onlay-patch di Trabucco

Indipendentemente dall’uso o meno del plug, in tutti i casi di ernia inguinale (sia nella variante obliqua esterna, sia in quella diretta, sia nella rara forma obliqua interna), viene sempre posizionata una rete (“mesh”) la cui iniziale mesh_proleneapplicazione è riconducibile storicamente ad Usher già negli anni 1958 – 1959 . La protesi che mantiene ancora oggi la sua attualità, deve essere considerata una scelta primaria e non di necessità nella riparazione erniaria.
La mesh presagomata di largo uso in Italia (sviluppata e perfezionata da Ermanno Trabucco di cui porta il nome sulla base di quella ideata da Gilbert) è composta da polipropilene disegnato a forma di mitra vescovile delle dimensioni di cm 10×4,5 con un foro eccentrico che viene posto a cravatta intorno al funicolo spermatico. Utilizzata come una toppa posta a rinforzo della parete addominale, la rete viene posizionata più superficialmente rispetto al plug, nello spazio sottofasciale del muscolo obliquo esterno, sopra la fascia trasversale e il muscolo obliquo interno (onlay-patch) senza la necessità di punti di sutura tra la rete e i tessuti, caratteristica che identifica questa metodica come vera tension-free sutureless. Essa si trova così in uno spazio anatomico chiuso tra il pavimento del canale inguinatrabucco_retele, il pube, e la fascia dell’obliquo esterno (scatola inguinale o “inguinal box”, vedi foto) che unitamente al perno centrale rappresentato dal funicolo, ne impedisce il dislocamento (tecnica di Trabucco). L’intervento è semplice, sicuro ed affidabile (in mani esperte). La durata complessiva varia mediamente dai 40 ai 70 minuti. E’ minimamente invasivo. Viene attuato tramite una piccola incisione della parete addominale e condotto in anestesia locale nella grande maggioranza dei casi. Questa consiste nell’infiltrare la regione inguinale e sovrapubica sede dell’ernia, con una soluzione anestetica. Il paziente è dunque sveglio e collaborante. Al termine egli può alzarsi immediatamente, urinare e camminare spontaneamente, (riducendo così al minimo il rischio di complicanze tromboemboliche), consumare subito un piccolo pasto.
Dopo una breve osservazione postoperatoria, l’operato può quindi essere dimesso rapidamente e fare così ritorno alla propria abitazione nella stessa giornata in tutta sicurezza (day-surgery). Lo staff medico e chirurgico garantiscono peraltro la loro presenza e pronta disponibilità per le prime 24 ore. Dal giorno successivo l’operazione il paziente può quindi riprendere gradualmente ogni funzione e ogni sua attività.

Bibliografia

T. Lubrano, G. Balbo, R. Reddavid, D. Cianflocca, C. Mazza,S. Sandrucci (2012) “Studio prospettico sull’utilizzo di reti leggere in polipropilene con tecnica tension-free-surureless” Update In Surgery.

G. Campanelli, P.G. Bruni, A. Morlacchi, M. Cavalli (2017) ” Tension-free primary inguinal hernia repair: The Trabucco technique” G. Campanelli editor Inguinal Hernia Surgery, Springer p. 19-29.

Tecnica di Trabucco, tension free sutureless – Tempi operatori fondamentali

1) Apertura della fascia del muscolo obliquo esterno;
2) Identificazione ed isolamento dei nervi Ileoinguinale ed Ileoipogastrico;
3) Caricamento del funicolo spermatico;
4) Sezione del cremastere;
5) Isolamento del sacco erniario;
6) Ricollocazione del sacco in addome attraverso l’anello inguinale interno con eventuale utilizzo di “flat plug”, plastica dell’anello (ernia obliqua esterna). La riduzione del calibro dell’anello, mediante una piccola sutura serve a ripristinare uno pseudo-meccanismo a saracinesca necessario a garantirne la chiusura con l’aumento della pressione addominale (stress test);
7) Riposizionamento del sacco in addome mediante plicatura della fascia trasversalis con una sutura continua senza tensione (sutura estetica) anche con filo riassorbibile, al fine di creare un piano di appoggio ideale per la rete (ernia diretta);
8) Mesh in prolipropilene posta in sede sottofasciale per entrambi i tipi di ernia, ponendo l’apice della rete verso il pube, e le code verso l’alto, chiuse affiancate o a cravatta attorno al funicolo.
La Mesh deve coprire completamente l’area del difetto superando il pube. L’apice della protesi può anche essere fissato al tessuto sovrastante l’osso pubico con sutura rigorosamente riassorbibile;
9) Sintesi della fascia del muscolo obliquo esterno con posizionamento del funicolo nel sottocutaneo.

Monolithic meshes

Si tratta di dispositivi protesici innovativi di ultima generazione proposti da Ermanno Trabucco.  Mesh e plug originano dal materiale modellato al fine di ottenere entrambe i presidi da un unico pezzo da cui deriva il termine “protesi monolitiche”. Una rete morbida di polipropilene con una particolare lavorazione della maglia si caratterizza per una estroflessione diverticolare conica o a forma di fungo a partenza dalla base piatta della protesi che può essere configurata con dimensioni e disegno di diverso tipo.
Queste protesi trovano indicazione nelle ernie inguinali di tipo indiretto, nelle ricorrenti, nelle femorali e nella riparazione laparoscopica della patologia erniaria della parete addominale.

Bibliografia

L. D’Amore, F.Gossetti, E. Manzi, S. Mattia, F. Ceci, P. Negro (2015) “New monolithic mesh (net-plug) for laterale groin hernia repair” Hernia suppl. 2 S-310.

 

La metodica di Lichtenstein

Un’altrettanto efficace opzione di cura “tension-free” per l’ernia inguinale, dato l’uso di protesi, di concetto solo in parte analogo alla Trabucco, è la metodica ideata e adottata dal 1984 da Lichtenstein di cui porta il nome utilizzando reti in polipropilene. Questa tecnica, oggi largamente diffusa e che ha reso popolare l’uso delle protesi, può essere considerata la capostipite delle riparazioni protesiche.
Effettuata in anestesia locale, come avviene per la Trabucco, questa tecnica prevede anch’essa la liberazione del sacco erniario fino al colletto nell’ernia obliqua esterna, quindi la sua riduzione in addome senza legarlo nè resecarlo (salvo particolari necessità) per evitare il dolore di origine peritoneale o nel suo affondamento tramite una sutura senza tensione della fascia trasversale, nella variante diretta. Viene invece risparmiato il cremastere, inciso nella parte alta per esplorare l’orifizio profondo, senza procedere alla sua resezione. Si differenzia dalla precedente poichè prevede una protesi diversa sia per la forma (non è predefinita, Lichtensteinviene tagliata al tavolo operatorio in base alle necessità “tailored surgery”) che per la natura, potendo essere composta da solo polipropilene oppure anche combinato con materiali riassorbibili. Il poliglecaprone, idrolizzato entro 120 giorni, riduce il peso iniziale della protesi di oltre il 60%, residuando 28 gr/m2 contro gli 80/85 gr/m2 della rete di solo polipropilene. La combinazione invece con polyglactina, riassorbita entro 70 giorni, determinerà un peso residuo di 30 gr/m2 contro gli 80/85 gr/m2 della rete standard. La trama a pori larghi di queste reti a due componenti rende il mesh più flessibile e meno rigido, poiché riduce la reazione connettivale da corpo estraneo. Al massimo della tensione addominale la protesi risulta essere molto più elastica rispetto a quella costituita da solo polipropilene.
La rete viene sempre fissata ai tessuti con una sutura chirurgica che costituisce la particolarità di questa metodica non considerata una vera sutureless come la Trabucco, in quanto il bordo esterno di ess unito al legamento inguinale, dal pube all’anello interno mediante una sutura continua, poi con punti separati, alla faccia anteriore del muscolo obliquo interno per quanto riguarda il margine mediale. Unendo infine il bordo inferiore delle due bretelle della protesi con un punto al legamento inguinale per incravattare il funicolo e formare un nuovo anello inguinale interno. La Lichtenstein rientra comunque di diritto nelle metodiche tension-free. La serie di punti che unisce la rete al corpo non genera tensione tra le strutture organiche. Non è prevista infatti alcuna sutura che leghi tra loro i tessuti come avviene in altre riparazioni quali la Bassini o la Shouldice non considerabili invece tension-free. Ciò consente di identificare correttamente la Lichtenstein una tecnica tension-free, suture-free, consigliata dall’E.H.S. quale tecnica di prima scelta riparativa nell’ernia inguinale primitiva.

Bibliografia

P.K. Amid (2003) “The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrent after Lichtenstein tension-free hernioplasty” Hernia Springer vol. 7 p. 13-16.

P. Amid (2009) “Only Lichtenstein: what else?” Hernia suppl.1 S-1

P. Negro, F. Basile, A. Brescia, G.M. Buonanno, G. Campanelli, S. Canonico, M. Cavalli, G. Corrado, G. Coscarella, N. Di Lorenzo, E. Falletto, L. Fei, M. Francucci, C. Fronticelli Baldelli, A. L. Gaspari, E. Gianetta, A. Marvaso, P. Palumbo, N.R. Piazzai, P.F. Salvi, C. Stabilini, G. Zanghi’ (2011) “Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia: use of fibrin glue versus sutureless for mesh fixation” Hernia Springer vol. 15 S-7.

P. Negro, L. D’Amore, F. Gossetti (2012) “Lichtenstein repair of inguinal hernia: fibrin glue or suture for mesh fixation?” Hernia vol. 16 S-233.

D. K. Nguyen, P.K. Amid, D.C. Chen (2017) “Lichtenstein tension-free hernioplasty” G Campanelli editor Inguinal Hernia Surgery, Springer p. 1-17.

 

Sublay-patch di Rives

La tecnica di Rives, condotta per via inguinale anteriore, prevede invece, dopo l’apertura della fascia trasversale, dall’orifizio inguinale interno, fino al tubercolo pubico, l’inserimento della “mesh” di forma trapezoidale più in profondità, dietro il piano muscolo aponeurotico, corrispondente allo spazio preperitoneale di Bogros, posizionata davanti al sacco erniario (sublay-patch). La protesi verrà poi ancorata al legamento di Cooper e alla guaina femorale.
Più di recente è stata proposta un’altra riparazione preperitoneale condotta anch’essa con approccio anteriore mediante una protesi ad autoespansione ed anello di memoria.

 

L’ernioplastica con dispositivi protesici meno convenzionali

La doppia protesi di Gilbert

La riparazione combinata di Gilbert infine, con protesi doppia di disegno originale anch’essa composta da prolene e da poliglecaprone, è basata su un patch anteriore unito da un connettore ad un patch underlay che fornisce il supporto posteriore parzialmente riassorbibile (Ultrapro Hernia System).

U H.S. di Gilbert Gilbert

Bibliografia

T. Lubrano, M. De Simone (1994) “Gilbert’s hernia repair” 4th European Congress of video surgery. Istanbul 1994.

 

La protesi a petali di Rutkow

Rutkow e Robbins hanno realizzato una tecnica basata sull’uso di un tappo in polipropilene con configurazione a petali sia per l’ernia indiretta che diretta, la cui parte esterna è fissata ai tessuti organici mediante sutura. Millikan ne ha poi modificato l’utilizzo. Nel caso di ernia indiretta il plug spinto in profondità oltre l’anello inguinale interno, fornisce con il suo esterno (light mesh) aperto a ventaglio nel preperitoneo, la copertura posteriore. I petali interni, suturati ai margini dell’anello evitano la protrusione ed il dislocamento del plug stesso. Nella forma diretta il plug inserito nel difetto del pavimento inguinale, verrà fissato tramite i petali interni al tendine congiunto, al legamento inguinale e a quello di Cooper.

 

ANESTESIA LOCALE PER L’ERNIA INGUINALE

La percezione di una buona qualità di cura da parte del paziente inizia con l’assenza di dolore durante l’ernioplastica inguinale. Per tale ragione è necessario innanzitutto acquisire una certa manualità da parte del chirurgo adottando

manovre e gesti delicati durante tutto l’intervento. Inoltre è fondamentale apprendere le tecniche anestesiologiche e conoscere le caratteristiche, i limiti e la tossicità dei farmaci impiegati a tale scopo. In base alla mia esperienza prima di iniziare è importante mettere a proprio agio il paziente  informandolo e tranquillizzandolo. Un soggetto rilassato e fiducioso consente di avere la sua piena collaborazione durante l’intervento e permette di ridurre e non superare la quantità di anestetici utilizzati evitando così il rischio del loro sovradosaggio. Suggerisco di adottare per tutto il tempo operatorio una soluzione anestetica composta da un farmaco ad azione rapida come la lidocaina senza adrenalina associato ad esempio alla bupivacaina in grado di indurre una analgesia lenta ma prolungata e intensa , o meglio alla mepivacaina  con effetto veloce, quasi immediato e durata  d’azione intermedia tra i due precedenti, oppure in alternativa, alla ropivacaina anestetico a lunga durata d’azione disponibile in commercio nelle diverse formulazioni. Occorre considerare gli effetti collaterali degli anestetici locali che ad elevate concentrazioni possono divenire cardiotossici e sopratutto neurotossici ed essere causa anche di gravi complicanzioni. In particolare la bupivacaina  presenta la maggiore tossicità con una dose soglia più  bassa rispetto agli altri anestetici locali pari a 1,6 mg/kg contro ad esempio i 3-4mg/kg per la lidocaina, mentre la mepivacaina risulta essere la meno tossica. Per tali motivi e anche opportuno  diluire la miscela anestetica con della soluzione fisiologica per una maggiore tollerabilità e ridurre il rischio del sovradosaggio. Non devono quindi essere superate le dosi massime consentite per garantire la sicurezza dell’intervento, considerandone anche la durata che deve essere contenuta entro determinati limiti di tempo. Per questo motivo è intuitivo che occorre valutare la patologia erniaria facendo già dall’inizio con la prima visita una attenta selezione dei casi prima di porre indicazione di idoneità alla plastica in anestesia locale. Poiché gli anestetici locali sono presenti sotto forma di sali, le soluzioni che si ottengono hanno sempre un ph acido causa di sensazione di bruciore. Per ovviare a ciò è consigliabile aggiungere il bicarbonato di sodio per neutralizzare il composto ottenuto ed evitare tale disturbo al paziente oltre che a rendere più efficaci gli anestetici locali stessi data la loro maggiore diffusibilità in ambiente alcalino. Mediamente sono sufficenti in totale 50/60 ml di questa soluzione per iniziare e portare a termine l’operazione con successo senza problemi.
L’infiltrazione percutanea della soluzione anestetica ha lo scopo di determinare il blocco dei principali nervi sensitivi della regione inguinale cioè dell’ileo-inguinale, l’ileo-ipogastrico e il genito-femorale. Inizialmente viene infiltrata la cute e il derma lungo la linea di incisione (foto 1). Successivamente l’ago viene spinto più in profondità interessando il tessuto sottocutaneo profondo avendo cura di aspirare prima di iniettare per evitare il rischio di infondere i farmaci direttamente in circolo. Si anestetizzano in tal modo gli sfioccamenti del nervo femoro-cutaneo e della branca femorale del genito-femorale presenti nei piani sottocutanei. Incisa la cute ed esposta l’aponevrosi del muscolo obliquo esterno, l’infiltrazione continua con l’iniezione di alcuni cc. al di sotto di essa a livello dei pilastri laterale e mediale dell’anello inguinale esterno in prossimità del decorso dei nervi sensitivi della regione (foto 2). Aperta questa struttura anatomica pochi cc. della soluzione anestetica sono sufficienti per il blocco selettivo dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico (foto 3). Nella fase successiva dell’intervento, prima dell’isolamento del cordone spermatico, è buona norma iniettare l’anestetico a livello del legamento inguinale e sopratutto del tubercolo pubico e dell’anello inguinale interno per il blocco del ramo genitale del genito-femorale ed evitare di rendere dolorosa la manovra di trazionamento del funicolo stesso (foto 4). Sezionato il cremastere previa la sua infiltrazione e identificati i vasi spermatici si può procedere quindi facoltativamente con l’anestesia selettiva del ramo genitale del genito-femorale presente posteriormente nella porzione interna del funicolo spermatico (foto 5). La soluzione anestetica non ha solo funzione analgesica ma favorisce anche il clivaggio del sacco particolarmente evidente  nel caso di un’ernia obliqua esterna, ove l’infiltrazione nel suo spessore, al suo interno e sul bordo dell’anello inguinale interno ne agevolano l’isolamento. L’infiltrazione all’interno del sacco è utile poi per ottenere un’analgesia di contatto della sierosa peritoneale (foto 6). Ridotto il sacco erniario in addome non è più necessario l’uso della soluzione anestetica e si può procedere agevolmente con l’inserimento della protesi in sede inguinale.  L’anestesia per infiltrazione può essere preceduta anche dal blocco tronculare dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico iniettando un anestetico locale a lunga durata d’azione  per via percutanea 2 cm. medialmente e 1 cm. inferiormente alla spina iliaca anterosuperiore del lato interessato dall’ernia prima di iniziare l’intervento. L’ anestesia locale è generalmente accompagnata da una leggera sedazione per via generale del paziente (che comunque rimane sveglio e collaborativo). Viene effettuta dall’anestesista in sala operatoria cui compete anche la monitorizzazione del soggetto durante l’intervento mediante la valutazione dei suoi parametri vitali. In considerazione di tutto questo si rende necessaria la fattiva collaborazione di tutta l’equipe e un buon grado di affiatamento tra tutte le figure professionali per la buona riuscita della plastica erniaria.

foto 1 foto 2 foto 3
foto 4 foto 5 foto 6
Courtesy of F.Battocchio “Testo atlante di chirurgia delle ernie” ed.UTET 1994

 
 

ERNIA CRURALE (FEMORALE) PRIMITIVA

LA PLASTICA PROTESICA

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t2La tecnica senza tensione prevede l’uso di un plug di disegno cilindrico (cylindrical plug di Lichtenstein) o di foggia differente (plug a dardo di Trabucco oppure parachute plug di Gilbert)  che introdotto nel canale femorale per chiudere il forame dell’ernia, viene poi fissato con una sutura all’aponevrosi del muscolo pettineo, al legamento inguinale e al legamento lacunare per impedirne lo spostamento (vedi sequenza fotografica lato destro). La soluzione più recente prevede l’utilizzo di una retìna costituita da materiale analogo (polipropilene) di configurazione tridimensionale con la forma di un piccolo sombrero (plug di Trabucco, vedi immagine lato sinistro). La punta del cappellino viene inserita nel difetto parietale e la sua tesa, cioè la base, viene fissata alle fasce connettivali e ai legamenti della zona crurale senza esercitare alcuna tensione con i tessuti organici analogamente alla riparazione precedente. Oggi è prevista una sua variante a punta soffice di pari efficacia ma caratterizzata da un minore ingombro. Meno traumatica rispetto alla protesi standard, risulta più adatta ad occupare uno spazio profondo contiguo a strutture delicate e sensibili quali i grossi vasi, i linfatici e i nervi della regione crurale. In futuro è ipotizzabile anche l’applicazione di protesi sintetiche parzialmente riassorbibili nelle tecniche riparative. L’intervento di erniplastica crurale come quello inguinale, può essere effettuato in anestesia locale iniettando la soluzione anestetica nella sede dell’ernia, in regime di chirurgia di giorno.

M1[1] M2[1]
1) Protesi a cappellino con punta soffice 2) Suo inserimento nell’anello crurale 3) La base fissata ai bordi dell’anello

Bibliografia

24

 

ERNIA INGUINALE E CRURALE RECIDIVA

LE RIPARAZIONI CON RETI PROTESICHE

Consiste nel ripresentarsi di un’ernia dopo un precedente intervento chirurgico di plastica erniaria. La recidiva la cui frequenza varia dallo 0,2% al 17% secondo i dati riportati dalla letteratura, rappresenta in termini di risultati ottenuti, la misura più significativa di una riparazione inguinale o crurale di qualità. La sua valutazione numerica esprime in modo attendibile quanto sia oneroso il suo impatto sul sistema salute per l’aggravio della spesa economica da sostenere oltre che per i costi sociali che essa comporta. Alcuni pazienti presentano caratteristiche tali da determinare un aumento del rischio di tale complicanza. Malnutrizione, obesità, diabete mellito, il fumo sono tra le cause più frequenti. Anche gli esiti negativi dell’intervento primitivo possono esserne la conseguenza. L’ischemia tessutale, i processi infettivi, la misura inadeguata della mesh, il tipo di materiale utilizzato non idoneo al paziente, sono anch’essi imputabili in tal senso. L’incompleta dissezione del sacco erniario, l’insufficiente copertura del tubercolo pubico o dell’anello inguinale interno da parte della mesh sono invece errori nell’esecuzione della tecnica che possono pregiudicare la riuscita di un’ernioplastica e determinare a loro volta la recidiva. Per la sua riparazione l’E.H.S. raccomanda di utilizzare una metodica diversa dalla precedente. Così nel caso fosse stata effettuata una plastica per via anteriore nel primo intervento, come ad esempio la Lichtenstein o la Trabucco, nella seconda è consigliabile un approccio posteriore, open oppure laparoscopico. Analogamente un eventuale fallimento della riparazione laparoscopica nella plastica primitiva richiederebbe diversamente una tecnica anteriore nella recidiva. Inoltre occorre  considerare in particolare nel sesso femminile, la possibile presenza di un’ernia femorale gia’ presente al momento dell’ernioplastica inguinale ma non identificata. Il verificarsi di tale evenienza potrebbe poi indurre a considerarla erroneamente una recidiva inguinale, salvo la successiva smentita intraoperatoria che confermerà invece la presenza dell’ernia crurale misconosciuta in origine. Motivo per il quale suggeriamo di controllare sempre anche l’anello crurale in ogni plastica inguinale per escludere la concomitanza di entrambe le patologie. Alcune volte però, per scelta o per necessità, la modalità operatoria può ancora percorrere la stessa via prevista per l’ernia primitiva pur considerando il diverso grado di difficoltà nella sua esecuzione per gli immancabili fenomeni cicatriziali che rendono più indaginosa la dissezione tissutale, richiedendo maggiore prudenza nella liberazione del sacco erniario. In tale occasione l’operazione può consistere in una riparazione di minima cioè del solo difetto erniario senza l’obbligo di riconfezionare interamente la plastica o rimuovere la vecchia protesi. Deve invece essere sempre prevista la mesh nella nuova riparazione qualora non ne fosse stato considerato l’utilizzo precedentemente, posizionandone i margini con un sufficiente overloap della breccia erniaria e solidarizzandola ai tessuti con la Lichtenstein. Con tali premesse, nel caso di prime recidive inguinali alte “oblique esterne”, riducibili, con ostio erniario < 2 cm. e in pazienti normopeso (recidive definibili R1), l’approccio chirurgico può così essere effettuato per via anteriore, in anestesia locale con successiva dimissione immediata del paziente “get up and go”. La dissezione superficiale dovrà però essere accurata e prudente per la possibile presenza del funicolo nel sottocutaneo come nella Trabucco anziché sotto la fascia come nella Lichtenstein. Caricate quindi le strutture funicolari, liberato il sacco erniario sino al neo anello inguinale interno e solo dopo la sua completa “spinta” nell’addome con la riduzione, la plastica consiste nell’inserimento di un “parachute plug” di Gilbert o un “cylindrical plug” di Lichtenstein nel buco della parete addominale fissando poi la rete ai bordi del difetto. In altre circostanze, a maggior garanzia di tenuta della plastica erniaria, può essere invece più opportuno un diverso atteggiamento chirurgico. In presenza di recidive basse, “dirette” con porta erniaria localizzata sopra il tubercolo pubico, con diametro < 2 cm. e in soggetti magri, oppure in presenza di prime recidive femorali (definibili entrambe R2) è suggeribile un altro approccio di cura. La protesi in questi casi viene posizionata in sede preperitoneale per via anteriore o, ancora più correttamente, per via posteriore cioè dall’interno, attraverso la parte posteriore della parete addominale. Con un accesso cutaneo orizzontale due dita trasverse in sede sovrapubica, dopo aver inciso l’aponevrosi del muscolo retto e dell’obliquo interno, scollate le sue fibre e reclinato medialmente il muscolo retto, si arriva al piano dei vasi epigastrici e più in profondità allo spazio preperitoneale. L’intervento avviene così attraverso un tessuto vergine. Al di sotto della fascia trasversalis vi è infatti un largo piano di clivaggio ottimale per il chirurgo, esangue e di facile scollamento. Ciò è di grande aiuto nell’identificare il difetto presente, nell’isolare il sacco e nell’evitare possibili danni al cordone spermatico e alle strutture nervose e vascolari contigue, escludendo eventuali complicazioni. Isolato il sacco erniario, “ritirata indietro” tutta l’ernia, si renderà evidente il suo tramite. La dissezione porterà in tal modo ad evidenziare il Cooper, i vasi iliaci, il muscolo psoas. Un “plug” a sombrero del tutto identico a quello usato per l’ernia crurale primitiva (vedi), introdotto nella breccia della parete dal lato interno dell’addome servirà allo scopo. La base del plug dovrà poi essere fissata ai bordi del difetto (faccia posteriore della fascia trasversalis e legamento di Cooper) per evitarne la dislocazione. Una rete di grosse dimensioni verrà quindi posta in profondità in sede retromuscolare nello spazio preperitoneale in modo da avvolgere il peritoneo davanti all’orifizio muscolo-pettineo di Frucaud (OMP) e rendere definitivamente stabile la parete inguinale. L’orifizio muscolo-pettineo è un’area di debolezza divisa in due dal legamento inguinale e difesa dalla sola fascia trasversale, responsabile di tutte le ernie inguinali (dirette e indirette) e femorali, per una protrusione del peritoneo. L’integrità dell’OMP dipende dunque dalla fascia trasversale. Il punto centrale dell’intervento è la sua sostituzione con una protesi non riassorbibile o semi assorbibile che aderendo al sacco peritoneale lo renda inestensibile, impedendone il passaggio attraverso il difetto parietale. E’ l’intervento di Stoppa eseguito a metà. La protesi verrà quindi suturata al Cooper, alla faccia posteriore dei muscoli larghi e del muscolo retto, alla fascia anteriore del muscolo psoas, avendo cura di far passare il funicolo attraverso un’apertura preventivamente praticata su di essa, oppure parietalizzando gli elementi del funicolo addossandoli alla parete addominale ed evitando così di modellare la rete (tecnica di Wantz-Trabucco). Peraltro l’uso di collanti così come l’utilizzo di protesi dotate di adesività intrinseca, può considerarsi una valida alternativa alla sutura.Courtesy of Prof. G.Campanelli

La spiccata reazione fibroblastica indotta dal materiale sintetico della rete unita alla pressione intraddominale secondo il principio di Pascal, concorrerà alla stabilizzazione e al mantenimento in situ della protesi stessa. L’intervento può essere eseguito anche in anestesia locale con sedazione consentendo spesso la dimissione del paziente nello stesso giorno (day-surgery)o la mattina successiva (one-day-surgery). Nelle recidive di questo tipo tuttavia, la scelta di una plastica anteriore analoga a quella descritta per le recidive alte “oblique esterne” può ancora essere presa in considerazione, seppur meno indicata. Ciò a causa del più ampio e difficile scollamento dei tessuti “fusi” per fenomeni sclerotici reso necessario per un’adeguata dissezione dei margini del difetto, per isolare completamente il sacco e liberare il funicolo (con conseguenti maggiori rischi di lesione del medesimo) al fine di posizionare la protesi correttamente. Altri Autori hanno invece proposto mesh originali con caratteristiche peculiari. Vengono poste anch’esse nel preperitoneo con limitata invasività e finalità analoghe alle metodiche sopra descritte (Kugel Hernia Patch).Le conclusioni che abbiamo tratto dalla nostra esperienza in materia di recidiva dell’ernia inguinale, vanno quasi costantemente in direzione di una chirurgia tailored basata sulla valutazione di ogni singolo caso.Tendenzialmente conservativa e non demolitiva è volta alla riparazione del difetto con limitata invasività. Mediante un accesso open per via anteriore, con il paziente in anestesia locale o locoregionale, risulta indispensabile effettuare un isolamento del sacco particolarmente attento e accurato in modo tale da limitare i potenziali rischi di lesioni funicolari derivanti dalla dissezione dei tessuti e nel contempo, ottenere bordi della breccia completamente liberi da aderenze per ricondurre agevolmente l’ernia nell’addome. Nel caso di recidive alte di tipo obliquo esterno, è preferibile utilizzare un dispositivo piatto con foro (flat plug di Trabucco, vedi capitolo su ernia inguinale obliqua esterna) che verrà posto in profondità attorno al funicolo solidarizzando le code della rete tra loro e suturandolo ai margini del difetto erniario per evitarne lo spostamento. Nelle recidive dirette sovrapubiche, una rete tridimensionale di varie dimensioni a forma di sombrero risulta essere la nostra scelta preferenziale. La calotta viene inserita profondamente mentre la sua falda è fissata più in superficie ai margini del buco della parete. L’attuale disponibilità del cappellino con punta soffice rende possibile una riparazione più performante oltre che efficace. Caratteristica che rende sicura l’ernioplastica con questo plug, già in uso per l’ernia crurale primitiva (vedi capitolo), anche nelle recidive sia crurali che inguinali.
A volte però può non essere sempre sufficiente una procedura mini-invasiva, ma è necessario un intervento più complesso che condotto in anestesia generale, con accesso posteriore, preveda l’uso di reti protesiche preperitoneali giganti di ampia copertura, a totale protezione di tutto l’orifizio muscolo pettineo bilateralmente (Tecnica di Stoppa). E’ il caso di recidive crurali e inguinali con difetto erniario di grosse dimensioni “a tutta parete”, di ernie plurirecidive o irriducibili o bilaterali con concomitante presenza di un’ernia primitiva o ricorrente controlaterale (R3). Per questo tipo di patologia erniaria, in contrapposizione alla chirurgia aperta, la laparoscopia a cielo coperto transaddominale pre-peritoneale o totalmente extra-peritoneale (TAPP, TEP) condotta in anestesia generale, seppur gravata da una maggior morbilità, può offrire un’ulteriore valida alternativa di riparazione protesica alla classica ernioplastica open.

Bibliografia

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LA CHIRURGIA ERNIARIA LAPAROSCOPICA

La video laparoscopia consente di riparare il difetto di parete agendo direttamente sul sacco erniario e il suo contenuto dall’interno, attraverso una via sicura, senza tessuto cicatriziale. In realtà questa metodica non è priva di inconvenienti e di rischi legati all’anestesia generale, al pneumoperitoneo e all’introduzione dei trequarti attraverso la parete addominale. La chirurgia a cielo coperto richiede una approfondita conoscenza della tecnica laparoscopica indispensabile per evitare possibili lesioni organiche. In particolare è necessaria una buona comprensione anatomo-chirurgica della regione inguinale e crurale (o femorale) per gli stretti rapporti di contiguità che intercorrono tra le strutture presenti in tale sede e la presenza di un’ernia, in relazione alla sua riduzione e alle implicazioni legate alla riparazione del difetto parietale.

La visione laparoscopica della parete addominale nella porzione antero-inferiore, consente di evidenziare nel maschio oltre ai vasi epigastrici, il dotto deferente e i vasi spermatici che si uniscono a livello dell’anello inguinale profondo per formare il funicolo spermatico diretto al testicolo. Nella zona triangolare compresa tra deferente e spermatici decorrono la vena e l’arteria iliaca. E’ evidente che la presenza di tali elementi richiede manovre delicate ed appropriate, evitando gesti chirurgici inutili o traumatici che potrebbero tradursi non solo in danni testicolo deferenziali, ma in più gravi complicanze emorragiche. Questo “triangle of doom” meglio conosciuto come “triangolo delle disgrazie” è noto infatti per la pericolosa emorragia conseguente ad una lesione dei vasi iliaci. In posizione laterale rispetto ad esso è presente un’altra area di forma triangolare (la cosiddetta lacuna muscolare per la presenza del muscolo ileopsoas) delimitata dai vasi spermatici posti medialmente e dalla parte laterale del legamento inguinale superiormente soprannominata “triangolo del dolore”. L’eventuale trauma in questa zona o in corrispondenza della contigua benderella ileopubica (di Thompson) ad opera ad esempio dell’erroneo posizionamento di clip per fissare la protesi, può provocare una sintomatologia dolorosa cronica dovuta all’intrappolamento del nervo femoro-cutaneo laterale o della branca femorale del genitofemorale (nervi sensitivi) che ivi decorrono. La laparoscopia risulta essere vantaggiosa nelle ernie inguinali bilaterali, nelle recidive (R3), nei laparoceli di medie e grandi dimensioni, affezioni per le quali è indicata.
La riparazione parietale avviene mediante l’utilizzo di una protesi ampia che rinforza tutte le possibili sedi di debolezza senza provocare tensione. Tre sono le modalità per effettuare una plastica erniaria per via laparoscopica.
Tecnica transperitoneale (TAPP) nella quale la protesi introdotta in cavità addominale, viene applicata in sede preperitoneale mediante un’incisione del peritoneo parietale. È la più usata per l’ernia inguinale.
Tecnica extraperitoneale (TEP) che prevede un’accesso laparoscopico diretto preperitoneale nella sede dell’ernia.Nei ctiteri di scelta riparativa per l’ernia inguinale primitiva la TEP rappresenta, insieme alla Lichtenstein (vedi) l’opzione prioritaria consigliata dall’E.H.S.
Tecnica intraperitoneale con la quale la rete protesica viene posizionata all’interno del cavo peritoneale stesso. È utilizzata nelle ernie ombelicali ed epigastriche voluminose, nei laparoceli specie se presenti con difetti multipli “swiss–cheese” e/o in pazienti obesi con BMI >35.
In entrambe le metodiche (TAP, TEPP) reti autoancoranti alla parete e parzialmente riassorbibili sono attualmente disponibili in alternativa a quelle standard per una riparazione non usuale.
Il progresso tecnologico ha apportato in questi anni sostanziali perfezionamenti ai materiali utilizzati per l’ernioplastica. Oggi presidi protesici di nuova concezione aventi particolari caratteristiche possono essere posizionati anche all’interno della cavità addominale a contatto dei visceri come l’intestino.
La protesi costituita da polipropilene rivestita sul lato profondo da una barriera antiaderente in idrogel e da fibre riassorbili è tra le novità più recenti. La rete a due strati con la parte antiaderenziale costituita da un biofilm di collagene presente sul versante viscerale che verrà progressivamente peritoneizzato dalle cellule organiche e da poliestere idrofilo multifilamento a struttura tridimensionale micro e macroporosa sul lato parietale è un altro significativo esempio. L’idrofilia e l’elasticità del 25% in senso verticale e del 15% in orizzontale che promette, fa ritenere tale prodotto come ideale per le proprietà fisiologiche intrinseche. Gli attuali sistemi di fissaggio quali i tachs riassorbili dopo l’impianto o in alternativa i dispositivi che garantiscono l’aderenza della rete alla parete come la colla biologica di fibrina senza la necessità di punti di sutura o altri mezzi come le clip, sono anch’essi divenuti indispensabili per una buona riparazione. L’eccellenza della cura laparoscopica per l’ernia può essere raggiunta in sicurezza a condizione vengano seguite le indicazioni per l’intervento, una corretta condotta chirurgica e la scelta di una protesi idonea.

Laparoscopia, visione internalaparo[1]
A sinistra, visione laparoscopia interna, a destra, visione schematica interna.
Nella zona delimitata medialmente dal dotto deferente (2) e lateralmente dai vasi spermatici (3) decorrono in profondità la vena e l’arteria iliaca (“Triangolo delle disgrazie”). Lateralmente a questo si trova il “Triangolo del dolore”, compreso tra i vasi spermatici (3) ed il legamento inguinale (4).
1) Vasi epigastrici
2) Dotto deferente
3) Vasi spermatici
4) Legamento inguinale

A: Ernia Obliqua Esterna (a destra dei vasi epigastrici)
B: Ernia Diretta (a sinistra dei vasi epigastrici)
C: Ernia Femorale

(grafica adattata da “Chirurgia delle ernie”, O.Terranova, F.Battocchio, De Santis)

Bibliografia

T. Lubrano,M.E. Allaix, C. Giaccone, M. Morino (2017) “Laparoscopic transabdominal repair of incarcerated recurrent inguinal hernia” Hernia Springer vol. 21 suppl. 2 S-197.

T. Lubrano, M.E. Allaix, C. Giaccone,M. Morino (2017) “Laparoscopic transabdominal repair of incarcerated recurrent inguinal hernia” Surgical Endoscopy Springer vol. 31 suppl. 2 S-462.

 

ERNIOPLASTICA INGUINALE VIDEOLAPAROSCOPICA (TAPP) – NOTE DI TECNICA CHIRURGICA

La TAAP prevede l’uso di tre trocar: ottico di 10 mm. ombelicale, pararettale sinistro e destro  di 5 mm. e 10 mm. (dalla parte opposta all’ernia). La metodica consta di quattro tempi fondamentali  per la sua corretta esecuzione.

1) Apertura della finestra peritoneale.

L’ obiettivo è quello di creare una tasca preperitoneale tra due lembi peritoneali per l’inserimento della protesi sfruttando la pneumodissezione di gas CO2 ad una pressione  di 12 mmHg. L’incisione orizzontale del peritoneo viscerale della lunghezza di 5-6 cm. diretta in senso latero mediale viene effettuata sopra il difetto erniario, sopra il bordo superiore dell’anello inguinale interno e della fossetta media. L’apertura del peritoneo avviene circa un centimetro medialmente alla spina iliaca anterosuperiore partendo dalla parte laterale dell’addome in un piano avascolare.  Viene estesa in direzione mediale fino a raggiungere il residuo dell’arteria ombelicale incrociando e oltrepassando superiormente i vasi spermatici, il deferente e i vasi epigastrici inferiori. Durante la dissezione risultano così bene evidenti i punti di riferimento rappresentati medialmente dai vasi epigastrici inferiori ricoperti dal foglietto più interno della fascia trasversale che verrà aperta consentendo di entrare nello spazio di Retzius posto tra osso pubico anteriormente e la vescica. Il secondo repere è rappresentato dal legamento di Cooper e dalla sinfisi pubica. Lateralmente ai vasi epigastrici è bene evidente un’altro importante  riferimento costituito dai vasi spermatici nello spazio di Bogros, posto in contiguità con il Retzius.

2) Riduzione dell’ernia.

Nel caso si tratti di un’ernia diretta verrà visualizzato lo strato anteriore della fascia trasversale che generalmente si dissocia agevolmente consentendo la riduzione dell’ernia senza particolari difficoltà. Quando si tratta di grosse ernie dirette lo spazio morto residuo alla riduzione predispone alla formazione di sieromi e rappresenta un potenziale rischio alla dislocazione della mesh. In questi casi la fascia trasversale può essere invertita e fissata con una sutura per ovviare a tale problema. L’ ernia obliqua esterna il cui sacco è impegnato nel canale inguinale, deve essere staccata dalle strutture circostanti con manovre e trazioni delicate rispettando i vasi spermatici e il deferente altro fondamentale punto di repere prima di essere ridotta. L’eventuale presenza di un lipoma va sempre ricercata e se presente questo deve essere rimosso per evitare che possa divenire sintomatico o favorire l’insorgere di una recidiva erniaria. Nelle  voluminose ernie inguinoscotali il sacco erniario può essere sezionato e abbandonato nella sua porzione distale.

3) Posizionamento della protesi.

TAPP
Una delle protesi di ultima generazione utilizzata per la TAPP. Mesh macroporosa a bassa densità, parzialmente riassorbibile. Eccellente biocompatibilita nella sede di impianto basata sulla risposta immunitaria al corpo estraneo e sui parametri relativi alla reazione fibrotico-cicatriziale.

In accordo con le attuali linee guida dell’ E.H.S. la mesh deve avere dimensioni adeguate a coprire il difetto erniario. Ciò  significa almeno 15×10 cm. con configurazione piatta e di tipo macroporoso.Nuove protesi autobloccanti, l’ausilio di collanti biologici o sigillanti sintetici oggi consentono di posizionare la mesh srotolandola nello spazio creato appositamente nella dissezione senza la necessità di fissarla con le clip. In questo modo vengono ridotti i rischi di sanguinamento particolarmente  significativi nel caso di lesioni alla  vena o all’arteria iliaca che decorrono nel cosiddetto “triangolo delle disgrazie” posto tra deferente e vasi spermatici. Lateralmente all’origine dei vasi spermatici tra questi e il legamento inguinale nel cosidetto “triangolo del dolore” ricoperto come il precedente triangolo dalla fascia spermatica, decorrono invece i nervi sensitivi del plesso lombare (nervo genitofemorale, nervo cutaneo laterale della coscia, nervo femorale). Un’eventuale danno a loro carico può essere causa del dolore cronico circostanza anch’essa da non sottovalutare, analogamente evitabile con l’utilizzo dei nuovi dispositivi nella riparazione.

4) Chiusura del peritoneo.

La meticolosa chiusura dei due lembi del peritoneo previene ogni possibile contatto della protesi con le anse intestinali escludendo la possibilità di una sindrome occlusiva legata  allo strozzamento o all’incarceramento conseguente ad una chiusura incompleta.Lubrano_firma

 

LA ROBOTICA NELLA RIPARAZIONE DELL’ERNIA INGUINALE

In tempi recenti negli Stati Uniti si è assistito ad un graduale utilizzo della tecnologia robotica per la patologia erniaria. Tale sviluppo può essere attribuito almeno in parte alla generale tendenza verso l’adozione di procedure minimamente invasive nei confronti dei difetti della parete addominale. I chirurghi che abitualmente si avvalgono della laparoscopia per la riparazione dell’ernia inguinale, sostengono la tesi in base alla quale l’ausilio del robot nonostante le elevate spese di gestione possa offrire indubbi vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale di uso comune. Sul piano pratico l’uso regolare del “Da Vinci” questo il suo nome, consentirebbe di visualizzare e comprendere correttamente l’intera regione inguino-crurale meglio identificata anatomicamente con l’orifizio miopettineo di Fruchaud.Utilizzo in sala operatoria della più moderna chirurgia robotica La completa ergonomia unitamente alla totale sicurezza dei gesti chirurgici, si tradurrebbe secondo i suoi fautori in una maggiore precisione nell’esecuzione dell’intervento. L’erniplastica inguinale mediante il robot può essere considerata analoga alla riparazione laparoscopica transabdominale preperitoneale (TAPP). La tecnica robotica aderisce infatti agli stessi principi cardine della laparoscopia convenzionale pur essendo effettuata con strumenti differenti. Il nostro personale parere al riguardo rimane comunque a favore della usuale metodica laparoscopica. Ciò in accordo ai positivi risultati di cura ottenuti fino ad oggi diffusamente e alla continua evoluzione nell’alta definizione applicata all’ottica laparoscopica “4K”. Gli alti costi della robotica per molti aspetti ancora proibitivi per la maggior parte dei centri europei di riferimento, non ci consentono inoltre di giustificarne al momento l’utilizzo routinario per la correzione di questa affezione.

Bibliografia

C.D. Ballecer, E.L. Felix, B.E. Prebil (2017) “Robotic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair” G. Campanelli editor Inguinal Hernia Surgery, Springer p.131-142.

D. Conrad et all. (2017) “Robotic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair” G. Campanelli editor Inguinal Hernia Surgery, Springer p. 131-142.

 

L’ERNIA INGUINALE IN ETA’ PEDIATRICA

L’ernia inguinale in età pediatrica è dovuta alla pervietà del dotto peritoneo-vaginale, estroflessione del cavo peritoneale che nel maschio può raggiungere lo scroto. Si tratta quindi di un’ernia congenita obliqua esterna. Normalmente il dotto inizia a chiudersi dopo la nascita e tale processo si completa abitualmente nel secondo anno di vita consentendo in molti casi la risoluzione spontanea dell’ernia entro i due anni senza la necessità di un’intervento. Altre volte si impone precocemente la terapia chirurgica, in particolare quando l’ernia risulta incarcerata o strozzata. In tali casi il principale obiettivo è la sola legatura alta del sacco erniario con la quale termina l’intervento senza la necessità di effettuare l’ernioplastica. Quando invece appare evidente una debolezza della parete, un anello inguinale interno largo, occorre eseguire una plastica inguinale anteriore senza l’uso di protesi (Ferguson). Due punti di sutura posti tra la fascia dell’obliquo esterno e il sottostante muscolo obliquo interno da una parte e il legamento inguinale dall’altra lasciando le strutture funicolari al di sotto, sono generalmente sufficienti per ottenere il rinforzo del canale inguinale.

 IL DOLORE CRONICO  DOPO L’ERNIOPLASTICA INGUINALE

Con l’avvento dei materiali protesici per la riparazione dell’ernia inguinale si è assistito ad un miglioramento dei risultati di cura accompagnati da una riduzione del numero delle recidive. Per contro si è resa manifesta una problematica prima sottostimata: il dolore persistente dopo l’ernioplastica. Tale sintomo nettamente distinto dal dolore post-operatorio acuto, ha la caratteristica di perdurare e di essere presente oltre i sei mesi dall’intervento. Dai pazienti viene riferito come puntorio oppure pulsante, altre volte come sensazione di bruciore o contrattura con diverse modalità di insorgenza potendo manifestarsi in modo continuo o discontinuo e con vari gradi di intensità valutati secondo la scala di VAS (visual analogue scale). Descritto da alcuni come un semplice discomfort o un fastidio saltuario, altri invece lamentano un dolore invalidante di intensità tale da interferire negativamente sulle normali attività quotidiane, sulle abitudini di che ne è colpito tanto da determinare in alcuni casi una riduzione della qualità di vita. Tale limitazione che si riscontra circa nell’1-2% degli operati con le tecniche open, risulta meno frequente con la laparoscopia in particolare con la Tapp. Fattori predittivi del dolore cronico sono la presenza di un dolore intenso prima dell’intervento oppure comparso nell’immediato post operatorio, le ernie di piccole dimensioni, le recidive erniarie, l’età del paziente inferiore a 40 anni, la sua predisposizione genetica. Il dolore cronico può avere origini differenti. Il tipo nocicettivo cioè quello che parte da specifici recettori sensoriali periferici (nocicettori) e che viene poi trasmesso al sistema nervoso centrale fino alla corteccia sensitiva, è dovuto generalmente ad una flogosi contingente. Quello neuropatico riconosce invece alterazioni anatomo patologiche dei nervi come la fibrosi perineurale, il neurinoma da sezione, l’intrappolamento dell’ileo-ipogastrico, dell’ileo-inguinale, o del genito-femorale. Nocicettivo e neuropatico possono anche coesistere dando origine in questi casi ad un dolore di tipo misto. Il dolore a volte può localizzarsi a livello dell’inserzione del legamento inguinale sul tubercolo pubico, spesso con irradiazione allo scroto o alla radice della coscia dello stesso lato. Peggiora con gli sforzi e con i traumatismi potendo assumere caratteristiche simili alla pubalgia dello sportivo e riconoscere una genesi flogistica o neuropatica. È infine descritto un’ultimo tipo di dolore di tipo viscerale definito eiaculatorio dovuto ad una eccessiva “scheletrizzazione” del deferente nel funicolo spermatico durante l’intervento. Le cause del disturbo possono quindi essere molteplici e non sempre sono identificabili con facilità. Il fenomeno può dipendere dalla reazione individuale al corpo estraneo, dalla risposta dell’organismo in base alla composizione del materiale protesico o al tipo di protesi impiegato. In tali casi si possono determinare alterazioni perineurali con edema, fibrosi e degenerazione mielinica fino alla cosidetta” mesh-inguinodinia”, situazione di conflitto tra protesi e tessuto nervoso. In altre occasioni può essere diretta conseguenza dell’intervento. La delicatezza e l’accuratezza della dissezione tessutale da parte del chirurgo è importante così come l’identificazione e il rispetto dei nervi e delle guaine che li ricoprono, evitando se possibile traumatismi o sezioni parziali dei nervi oppure di dislocare il nervo ileo-inguinale rispettandone la sede e il decorso così come rimuovere di principio il cremastere. Il corretto fissaggio della protesi scegliendo modalità atraumatiche per solidarizzarla rappresenta anch’esso il presupposto per una buona riparazione volta a ridurre i rischi d’insorgenza di questo disturbo nell’operato. Stabilire quindi se la vera causa del sintomo doloroso possa dipendere da una lesione del nervo con conseguente  neurinoma laterale o terminale o da una sutura chirurgica che lo ha intrappolato oppure che possa avere un’implicazione ancora diversa come una incontrollata reazione fibrotica che spontaneamente ha inglobato il tessuto nervoso, non è sempre possibile a priori e la soluzione al problema non può quindi essere univoca. Esclusa la recidiva erniaria quale motivazione della sintomatologia (nei casi dubbi è utile eseguire una RMN dinamica della regione interessata), stabilita la diagnosi clinica di dolore cronico post ernioplastica, il protocollo di cura prevede in ordine cronologico i fans e i farmaci steroidei. È ovvio che nei casi con importanti alterazioni tessutali e possibili lesioni a carico dei nervi, questa iniziale terapia antiflogistica può non essere sufficiente. Rimedi come la tens, le infiltrazioni con anestetici locali, l’acido lipoico, le vitamine del gruppo B, il Pregabalin (analogo strutturale del neurotrasmettitore Gaba, agisce probabilmente attraverso la modulazione inibitoria dell’eccitabilita’ neuronale) associato agli antidepressivi, la lidocaina patch, fino all’uso degli oppiacei a basso dosaggio, possono essere presi in considerazione per alleviare i sintomi del paziente. Oggi si può tentare di risolvere il problema in maniera non invasiva applicando anche altri metodi di cura come la recente radiofrequenza pulsata a livello del ganglio della radice dorsale T11-L2. La chirurgia consistente nella triplice neurectomia cioè nell’asportazione dei tre nervi sensitivi: ileo-inguinale, ileo-ipogastrico e genito-femorale viene infine riservata ai casi non rispondenti al trattamento medico a distanza di un anno dal post-operatorio. Può essere eseguita con modalità open i cui limiti sono però legati al reintervento su un terreno cicatriziale con la relativa difficoltà nell’identificare i tre nervi nel canale inguinale, al potenziale rischio di produrre lesioni funicolari ed eventuali danni alla precedente riparazione. In presenza poi di un “meshoma” vale a dire di una protesi completamente dislocata e accartocciata, si deve comunque procedere contemporaneamente alla sua asportazione e al riconfezionamento della plastica erniaria. La laparoscopia prevede invece l’approccio ai tre nervi a livello del plesso lombare, quindi nella parte prossimale dei territori di distribuzione della neuropatia periferica. Le limitazioni della tecnica consistono nelle eventuali comorbilita’ presenti nel paziente, nel dolore non strettamente correlato alla riparazione primaria oppure presente al di fuori delle tipiche sedi di innervazione dei nervi o nel cosidetto  “multifocal pain syndromes”.

Bibliografia

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P. Bocchi,T .Lubrano (2007 “Il dolore post operatorio nella chirurgia erniaria” Ospedali D’Italia p. 120-123.

S. Alfieri, P. K. Amid, G. Campanelli, G. Izard, H. Kehlet, A. R. Wijsmuller, D. Di Miceli, G. B. Dogliotti (2011) “International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery” Hernia Springer vol. 15 S-239.

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S. Alfieri et all. ( 2011) “International guidelines for prevent and management of post-operative pain following inguinal hernia surgery” Hernia Springer p. 239-249

SPORTSMAN’S HERNIA

Questo termine conosciuto anche con i nomi di “pubic inguinal pain syndrome” (PIPS), “atletic pubalgia”, “inguinal disruption” indica una particolare situazione clinica dei giovani sportivi di sesso maschile caratterizzata da un disturbo pubalgico cronico in assenza di una vera ernia inguinale. L’elemento comune è rappresentato sopratutto dal tipo di atleti che ne sono colpiti come i giocatori di football, di hockey sul ghiaccio e i rugbisti contraddistinti dai movimenti di torsione o che calciano durante la corsa e dai relativi traumi. Il PIPS può avere varie origini e per tale motivo occorre un approccio multidisciplinare al problema implicando diverse figure professionali: il chirurgo, l’ortopedico, l’urologo, il radiologo, il fisioterapista. La causa più comune risiede nella debolezza della parete posteriore del canale inguinale associata a volte ad una dilatazione dell’anello inguinale esterno, oppure ad un danno dell’aponevrosi dell’obliquo esterno, del legamento inguinale, o del tendine congiunto. Questa condizione spesso si accompagnata ad uno squilibrio di forze tra i muscoli adduttori e i muscoli retti con conseguente ipertrofia muscolare e rigidità a livello delle loro estremità di inserzione sul pube. Una disarmonia tra elementi che spingono e tirano in opposte direzioni nella porzione inferiore della parete addominale causa di una compressione o di una tensione dei tre nervi (ileoinguinale, ileoipogastrico e genitofemorale) della regione inguinale di questi atleti. La sintomatologia è unilaterale, persistente, esacerbata dall’attività fisica. Il dolore è localizzato sul pube nel punto di origine del muscolo retto addominale, nell’inserzione del tendine dell’adduttore lungo e del legamento inguinale sul tubercolo pubico. L’esame clinico deve consentire la diagnosi differenziale con altre condizioni patologiche come ad esempio il conflitto femoroacetabolare, l’osteite pubica, la tendinopatia degli adduttori (che peraltro spesso coesiste con il PIPS). Anche l’eziologia urologica o della colonna vertebrale possono talvolta essere chiamate in causa. La diagnostica per immagini implica la possibilità di eseguire vari esami quali l’ecografia dei tessuti molli, la tomografia assiale computerizzata (tac) e la risonanza magnetica nucleare (rmn) addominale, l’erniografia. L’iniziale management terapeutico deve essere conservativo mediante i farmaci antinfiammatori e gli antidolorifici, la fisioterapia, gli esercizi di stretching. Al termine del trattamento in caso di insuccesso è indicata la  chirurgia che deve essere “sartoriale”, su misura, nei cui confronti le tecniche open rivestono ancora il ruolo maggiore rispetto alla laparoscopia. L’obiettivo è quello di agire sulle cause: liberare i tre nervi dai fattori compressivi (alcuni autori suggeriscono la sezione dei nervi), correggere lo squilibrio delle forze muscolari con la sezione parziale del tendine dell’adduttore lungo e del retto omolaterale, riparare la debolezza posteriore del canale inguinale con una sutura oppure mediante una Lichtenstein con una mesh leggera. Il PIPS è un’entità complessa. Vari fattori possono esserne responsabili agendo da soli o in combinazione tra loro. Identificare l’eziologia del dolore implica un’attenta analisi di questi atleti a cominciare dalla loro storia. L’accurato esame clinico con il supporto multispecialistico e strumentale è l’altro passo fondamentale per giungere ad una soluzione.

Bibliografia

T. Lubrano, C. Vidotto (2014) “Inguinal hernia repair in young sport men” Hernia Springer vol. 18 suppl. 2 S-136.

J. Sheen et all. “Pubic inguinal pain syndrome (PIPS): the Sportsman’s hernia” G. Campanelli editor Inguinal Hernia Surgery Springer p. 169-180.


LE NOVITA’ IN CHIRURGIA RIPARATIVA

LIMITARE L’INTRUSIONE DI SOSTANZE SINTETICHE, LA FILOSOFIA DEL MINIMALISMO PROTESICO: UN’INNOVAZIONE SOSTENIBILE

Colla biologica di fibrinaPur ritenendo indispensabile l’utilizzo di organi bionici, quali ad esempio l’occhio e l’orecchio, o parti del corpo bioniche quali gli arti per ovviare a specifici deficit (che in tal modo possono fare somigliare parzialmente l’uomo ad un organismo cibernetico), tuttavia ridurre l’utilizzo di elementi estranei è oggi una priorità anche per questo tipo di chirurgia. Limitare l’uso di materiali alloplastici, quali i polimeri sintetici come il polipropilene è già oggi possibile e reale e rappresenta una priorità applicativa in questo settore. Ispirate dall’idea di riparare un’ernia con poco materiale estraneo, come avviene nel caso di protesi parzialmente riassorbibili, recentemente accanto alle reti presagomate tradizionali in polipropilene, si sono affiancate nuove protesi per soluzioni riparative più evolute. Si tratta di reti più sottili e leggere, anch’esse costituite da un monofilamento in polipropilene che le rende uguali per forma e dimensione alle precedenti, ma che le caratterizza per avere una specifica trama a tessitura macroporosa. Le reti light macroporose hanno una minore superficie di contatto rispetto a quelle rigide microporose, per cui la reazione flogistica ad un corpo estraneo è significativamente minore, con ridotta tendenza al fenomeno dei sieromi. A ciò si aggiunge una marcata diminuizione della reazione sclerotica intorno ad essa e ad ogni suo singolo filamento riducendo la formazione di ponti fibrosi fra i pori e il fenomeno dello shrinkage (accorciamento) della protesi causa principale della recidiva. Pori larghi significano anche incorporazione più solida con minore rischio di infezioni. Di grammatura inferiore ma di rigidità tale da consentire una buona maneggevolezza, rendono efficace e resistente la riparazione con minore materiale sintetico a contatto con l’ambiente biologico, inducendo una migliore integrazione nei tessuti con una resistenza tensile più fisiologica ed equilibrata. Il peso e lo spessore ridotto, la maggiore morbidezza, sopratutto la più grande dimensione dei pori e la particolare configurazione dell’intreccio del mesh, contribuiscono a ristabilire la funzionalità della parete, consentendo una migliore adattabilità e tollerabilità nell’organismo ospite. I risultati di cura sono sovrapponibili alle reti classiche, ma con un comfort ed una qualità di vita superiore da parte del paziente. Risultano particolarmente idonee per alcuni soggetti quali i giovani, gli sportivi e le donne normopeso. Altri dispositivi quali i collanti sintetici e biologici usati in associazione alle protesi, sono ormai entrati di diritto a fare parte della terapia chirurgica dell’ernia. tennistaLa colla biologica di fibrina, autologa od eterologa di derivazione umana è un esempio. Sostanza relativamente nuova, biostimolante e non inerte, determina l’adesione immediata della protesi impedendone il dislocamento legato alla precoce deambulazione, possiede un’azione emostatica e promuove la sua successiva integrazione nell’organismo inducendo la migrazione, la proliferazione, la maturazione dei fibroblasti all’interno della matrice di fibrina (favorita anche dai fattori di crescita attivi nella colla stessa), responsabili sia della sintesi di collagene e quindi della forza adesiva legata al processo di cicatrizzazione con la stabilizzazione definitiva della protesi, sia della rigenerazione tissutale. Per tale motivo questo presidio, indispensabile se vengono usate protesi leggere, può essere considerato una valida risposta alternativa ai punti di fissaggio previsti sia in laparoscopia che in chirurgia tradizionale nelle tecniche non sutureless quali la Lichtenstein. Si riduce in tal modo il rischio di traumi e di intrappolamento dei nervi nella sutura chirurgica, causa non infrequente del dolore cronico di tipo neuropatico lamentato dopo l’ernioplastica. La colla inoltre rappresenta una “pellicola protettiva” per i nervi e consente l’alloggiamento con una distensione ottimale di una rete leggera, riducendo gli spazi morti e l’insorgere dei sieromi.
In sotituzione della colla, le clips riassorbibili di ultima generazione hanno analoga funzione di fissazione atraumatica della rete.
quadriassiale[1]
Le ricerche più recenti hanno consentito la creazione di una nuova tipologia di reti leggere in polipropilene, caratterizzate da una particolare tessitura denominata “quadriassiale”, ciò al fine di ottenere protesi con una struttura tale da renderle indeformabili se sottoposte a tensione. Tale peculiarità può non rendere necessario l’uso di collanti per solidarizzarle ai tessuti. Oggi è prevista una variante della tessitura quadriassiale costituita anche da materiale parzialmente riassorbibile quale l’acido polilattico (rete ibrida).

Ancora dall’univoco intento di limitare al massimo l’intrusione di sostanze estranee, nasce l’intuizione originale di realizzare un prodotto diverso, con peculiarità intrinseche di leggerezza ed adesività. E’ la protesi semiassorbibile in polipropilene o nella variante in poliestere a tessitura elastica e trama autoancorante. I microganci ancoranti in acido polilattico, derivato dal mais, garantiscono l’aderenza del mesh ai tessuti con notevole forza di adesione. Dopo il loro completo assorbimento (a 15 mesi di distanza) residuerà solo il 50% del materiale protesico inizialmente impiegato, passando dai 73 grammi ai 38 grammi al metro quadro di peso. Nella rete in poliestere, inoltre, la sostanza idrofila che costituisce i multifilamenti ne determina una migliore integrazione tessutale, riducendo la reazione da corpo estraneo, contribuendo ad ottimizzare la performance della riparazione erniaria. La microscopia dimostra una struttura macro e microporosa, con i fori bloccati con sistema intrecciato (vedi disegno a lato con video).MacroeMicro[1] La protesi peraltro, si caratterizza anche per l’overloap autoancorante, cioè la sovrapposizione “a velcro” dei due lembi di rete, medialmente al funicolo e non posteriormente ad esso come avviene abitualmente, garantendo in tal modo una maggiore tenuta riparativa del neo anello inguinale interno. E’ inoltre possibile modellare tale dispositivo al tavolo operatorio a seconda delle caratteristiche anatomiche del paziente, confezionando la protesi bicomponente a basso peso in base alle esigenze “tailored surgery”. L’elenco di prodotti minimali sintetici di nuova generazione continua. E’ interessante la proposta rappresentata da una nuova rete leggera macroporosa composta da polipropilene monofilamento rivestito da un sigillante costituito da polivinilpirrolidone (PVP) e polietilenglicole (PEG). La protesi possiede un’adesività intrinseca determinata dal gel autoadesivo che si idrata e si attiva con il caldo e l’umidità a contatto con i tessuti, trasformandosi in collante in grado di sigillare la rete alla regione anatomica in maniera atraumatica al momento dell’impianto nell’organismo umano. La disponibilità in diverse forme e dimensioni costituisce una particolarità di questa protesi innovativa che consente un’ernioplastica “di misura” totalmente tension-free. La presenza della pellicola rappresentata dal lato liscio adesivo, costituisce inoltre elemento fondamentale al suo indifferente utilizzo nella riparazione di un’ernia della parete addominale, sia in laparoscopia che in chirurgia open con le tecniche tradizionali (Video GoPro).
gopro[1]Oggi infine si assiste all’esordio di reti leggere in polipropilene munite di un rivestimento di acidi grassi omega-3 bioassorbibili, in grado di minimizzare le aderenze tissutali e la risposta anticorpale e per tale motivo inseribili anche all’interno della cavità addominale, sia in chirurgia open, che in laparoscopia. La stessa indicazione vale anche per il polipropilene film e il polipropilene titanizzato:
Less is more: more with less.

Bibliografia

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P. Negro, F. Basile, A. Brescia, G.M. Buonanno, G. Campanelli, S. Canonico, M. Cavalli, G. Corrado, G. Coscarella, N. Di Lorenzo, E. Falletto, L. Fei, M. Francucci, C. Fronticelli Baldelli, A. L. Gaspari, E. Gianetta, A. Marvaso, P. Palumbo, N.R. Piazzai, P.F. Salvi, C. Stabilini, G. Zanghi’ (2011) “Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia: use of fibrin glue versus sutureless for mesh fixation” Hernia Springer vol. 15 S-7.

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T.Lubrano, C. Vidotto, E. Ponte, E. Mazza, M. Morino (2016) “Prothesis and sealants: two different approches for a better standard of living in inguinal hernia repair” Hernia Springer vol. 20 suppl. 2 S-202.

I PROSSIMI SVILUPPI

WE HAVE A DREAM: LA RICERCA DEL GOLD STANDARD DI CURA SECONDO NATURA

La protesi adottata per l’ernia deve ripristinare la funzione biomeccanica della parete addominale. Deve essere biologicamente compatibile, ossia garantire l’integrazione tessutale nella parete stessa per un qualunque periodo  senza produrre complicazioni a lungo termine. Con peculiarità tali da resistere allo stress meccanico, la protesibttf[1] deve essere obbligatoriamente costituita da materiale anallergico, non indurre reazioni da corpo estraneo, fare da barriera agli agenti infettivi e alla adesione agli organi viscerali, e ovviamente non essere carcinogenica. La protesi idonea allo scopo deve presentare caratteristiche tali da consentire una tecnica di riparazione semplice, “ready made”, facilmente riproducibile, efficace, affidabile e compliante. Ma la chirurgia moderna va oltre l’obiettivo primario della mera riparazione del difetto erniario. Guarda alla capacità di ricostituire la dinamica della parete addominale attraverso lo sviluppo di nuovi modelli di cura che implicano anche il concetto della rigenerazione del tessuto organico. Questi i motivi che oggi riconoscono come ideali le protesi in monofilamento e macroporose; condizione utile sopratutto a limitare la fibrosi nell’organismo, potenziale causa del raggrinzimento della protesi con le successive possibili conseguenze. Che siano inoltre idrofile per una più rapida integrazione organica grazie alla migliore colonizzazione cellulare e che posseggano proprietà conformi alla parete addominale. Prerogativa quest’ultima che appartiene alle reti leggere (ma non alle ultraleggere) a ridotta densità di superficie per una buona resistenza tensile, identificabile con quella fisiologica.
La rete che funga da supporto alla costruzione di un tessuto cicatriziale organico responsabile della riparazione del difetto, e che poi completamente riassorbita scompaia, oggi già esiste, ma occorre ancora conoscere la sua applicabilità e la sua attendibilità: in poche parole, stabilire la sua efficacia e la sua sicurezza nella cura. Ma l’obbiettivo della moderna ricerca è questo. La tendenza verso tale direzione potrebbe risiedere nelle bioprotesi totalmente biologiche quali il collagene derivato da derma bovino o porcino. Il tipo cross-linked (con reticolo) a struttura tridimensionale ed elevata resistenza all’impianto non riassorbibile, è in grado di riparare il difetto tramite integrazione tessutale e neovascolarizzazione, con basso rischio di aderenze anche in presenza di sepsi. La variante biologica “non cross-linked” va invece incontro a rimodellamento con progressiva integrazione organica. Tali presidi di natura organica attualmente impiegati nella riparazione prevalentemente su terreno infetto, dati gli alti costi che ne limitano il diverso utilizzo, saranno forse in grado, in un futuro prossimo, di sostituirsi completamente ai materiali eterologi fino ad ora adoperati, per una totale biocompatibilità con il corpo umano, ma occorrerà conoscerne i risultati a distanza. Analogamente alla recente proposta dellaspiderman[1] T.E.P.H.A., cioè di una plastica biologica che si degrada, prodotta da batteri modificati dall’ingegneria genetica (genetically engeneered bacteria). Anche la ricerca sulle cellule staminali continua e con essa l’ipotesi di uno studio sperimentale futuro anche in questo campo di applicazione non è da escludere, così come per quanto riguarda i meccanismi biomimetici e gli scaffold. Intanto la comparsa delle nanotecnologie, cioè di quel microcosmo infinitamente piccolo i cui elementi strutturali, fungendo da impalcatura di sostegno, sono in grado di favorire la proliferazione di tessuti, guarda anch’essa al concetto di “minima protesi”. Su questo telaio l’organismo vivente potrebbe autocostruire naturalmente il rinforzo della parete addominale. L’era dell’ingegneria dei tessuti è già iniziata, nella speranza di essere un giorno la risposta definitiva per questa diffusa affezione. Così il confine tra scienza e fantascienza è sempre più sfumato. La recente notizia dell’ipotetico utilizzo anche in medicina della tela dei ragni arricchita da ioni di titanio, che ne farebbe aumentare di 10 volte la sua resistenza, è un’ulteriore significativo esempio.

La corretta indicazione chirurgica, l’appropriatezza nella terapia, la fedele applicazione delle metodiche proposte dagli Autori, la precisione nella tecnica operatoria, il volume di interventi eseguiti, non sono dettagli. L’aggiornamento, la scelta dei materiali idonei alla cura, l’assoluto rispetto dei parametri di sicurezza, l’adozione di seri criteri organizzativi, concorrono anch’essi a determinare la differenza nella qualità e nei risultati di una riparazione erniaria eseguita da uno specialista esperto.

PARETE ADDOMINALE

L’European Hernia Society ha recentemente dettato nel 2015 le linee guida per la corretta chiusura di una incisione della parere addominale. L’atteggiamento consigliato ai chirurghi per un’intervento laparotomico riguarda sia la scelta della linea di incisione, sia la tecnica di sutura, sia i materiali da utilizzare preferenzialmente per la chiusura. Per ridurre il rischio di un laparocele cioè di un’ernia  incisionale,  è meglio evitare se possibile, un taglio mediano della parete. In ogni caso viene raccomandata una sutura continua della fascia muscolare evitando l’uso di materiali a rapido assorbimento.
Nel caso venga effettuata una sutura in unico strato, aponevrosi e peritoneo insieme, cioè senza la chiusura di quest’ultimo separata dalla sintesi della fascia muscolare, è consigliabile usare un monofilamento a lento riassorbimento.

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE , primitive e ricorrenti (o incisionali)

Classificazione proposta dall’European Hernia Society (E.H.S.)

Classificazione Ernie di parete secondo European Hernia Society
Classificazione Ernie di parete secondo European Hernia Society

 

Classificazione EHS laparoceli
Classificazione EHS laparoceli

Reperi visivi Reperi visivi

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ERNIA OMBELICALE, EPIGASTRICA ED INCISIONALE (LAPAROCELE)

Le riparazioni protesiche con metodiche mininvasive

La presenza di un’ernia in queste sedi, purchè di dimensioni contenute, può essere anch’essa operata in anestesia locale ed in Day Surgery con ottimi risultati funzionali e cosmetici. Per la riparazione, oltre alla sutura diretta è prevista l’opzione alternativa circa l’uso di una protesi piatta (rotonda o quadrata) in polipropilene, fissata alla fascia dei muscoli retti dell’addome.

rot2 Attualmente sono preferibili reti bifacciali (un lato esterno in polipropilene, che viene rivolto verso la superficie, sul lato parietale, e l’altro costituito da una lamina in PTFE, posto verso l’interno). La prerogativa di quest’ultimo materiale, che minimizza le aderenze tissutali, consente di posizionare il doppio mesh in profondità nel preperitoneo ed anche nel peritoneo, a contatto con il contenuto addominale (omento ed anse intestinali). Recentemente il PTFE presente sul versante viscerale è stato sostituito da una barriera in idrogel rinforzata da fibre bioassorbibili. Tale barriera verrà poi riassorbita entro trenta giorni e sostituita dalla progressiva peritoneizzazione della protesi, garantendo una corretta riparazione con un materiale protesico più flessibile che promette l’assenza di aderenze viscerali. Esistono anche dispositivi costituiti da una rete di polipropilene sul versante esterno e da un film di polipropilene liscio e non poroso o di poliestere antiaderente su quello interno, con analoghe caratteristiche alle precedenti. Inoltre una rete anch’essa leggera, a pori larghi, composta da polipropilene e da un monofilamento riassorbibile, rivestito sul lato interno antiaderente da cellulosa ossidata rigenerata. L’elenco continua con una rete bifacciale costituita da poliestere e acido poliglicolico con un film idrofilo di collagene riassorbibile che previene le aderenze viscerali, idoneo per l’inserimento anche all’interno della cavità peritoneale (vedi foto sottostante).
E ancora una protesi biologica di tipo non cross-linked, di particolare disegno che innestata per via ombelicale ha la presunzione di integrarsi nel corpo e stimolare i processi rigenerativi di rimodellamento tessutale e di endoproliferazione cellulare del paziente, creando così un tessuto organico forte, ben vascolarizzato, per una riparazione robusta e duratura, senza materiale permanente.
Per finire un plug a struttura tridimensionale completamente riassorbibile utilizzabile anche per l’ernia inguinale obliqua esterna (vedi capitolo) può rappresentare una valida soluzione al problema (vedi sequenza fotografica a fine paragrafo).

maialino
Dimostrazione di come la protesi in poliestere e acido poliglicolico sopra descritta, introdotta open per via anteriore, appaia correttamente posizionata contro la parete addominale.
 Il film di collagene, rivolto verso l'interno del cavo peritoneale, 
consente il contatto anche con gli organi viscerali. Visione interna.
Immagine ripresa dalla cavità addominale con telecamera videolaparoscopica su animale da esperimento c/o I.R.C.A.D. Strasburgo. Aprile 2014
plug-riassorbibile-1.jpg plug-riassorbibile-2.jpg plug-riassorbibile-3.jpg
Plug tridimensionale riassorbibile Posizionamento nell’ernia epigastrica. Situazione finale
La parte discoide del tampone è situata in profondità nel preperitoneo.

Bibliografia

T. Lubrano “Double Sided mesh in umbilical hernia repair” (2012) AHS and EHS Joined Congress. Hernia Springer vol.16.

M. Gallinella Muzi, I.C. Ciangola, C. Mosconi, T. Lubrano,R. Ferrara,G.B. Catalini, V.M. Greco (2014) “First prospective multicentric study of a new prosthesis for the treatment of umbilical hernia: Ventralex ST” Hernia Springer vol.18 suppl. 2 S-48.

 

 Tecniche di riparazione in anestesia generale per grandi laparoceli

La chiusura dei difetti della parete può essere effettuata con la sola sutura o perfezionata con l’inserimento di una protesi. L’European Hernia Society ha proposto una definizione sulla sede di posizionamento della protesi nelle ernie ventrali.

EuraHS definitions of mesh position in ventral hernia repair

EuraHS definitions of mesh position in ventral hernia repair

Tecnica di Rives-Stoppa

Questa metodica prevede  l’uso di una mesh sintetica  messa in posizione sub-lay eseguendo la dissezione e la chiusura della fascia posteriore dei muscoli retti, quindi nell’inserimento della protesi nello spazio preperitoneale (Stoppa) o retromuscolare (Rives) (vedi sopra).

Tecnica di separazione e dei componenti. CST (Ramirez)

L’obiettivo di questa tecnica è  la mobilizzazione dell’intera parete in blocco per consentirne la chiusura senza tensione mediante la separazione dei componenti muscolari. Il muscolo obliquo esterno può essere separato dall’obliquo interno attraverso un piano relativamente avascolare. Si ottiene in tal modo un avanzamento di alcuni centimetri del comparto muscolare costituito dal  muscolo retto con attaccato il muscolo obliquo interno e il trasverso. Si procede quindi alla chiusura sulla linea mediana della fascia muscolare. Nei casi in cui si renda opportuno una maggiore mobilizzazione della parete, i muscoli retti possono essre separati dalla loro guaina posteriore incidendo quest’ultima un centimetro lareralmente alla linea alba (vedi immagine a lato). La tecnica originale che non prevede protesi,  ha poi subito delle varianti da parte di alcuni autori che suggeriscono l’inserimento di una mesh idonea in aggiunta alla sola sutura che dovrà essere posizionata sub-lay, generalmente in sede intraperitoneale (vedi sopra).

Tecnica di separazione dei componenti posteriore. Posterior component separation technique

Questa tecnica è  una estensione della riparazione secondo Rives-Stoppa-Wantz. L’intervento prevede l’incisione della guaina posteriore dei muscoli retti un centimetro lateralmente alla linea alba (vedi immagine a lato) in modo da consentire l’accesso allo spazio retromuscolare. La fascia posteriore viene separata dal ventre del muscolo retto fino al suo margine laterale rappresentato dalla linea semilunare (dove la guaina anteriore e quella posteriore del muscolo retto si uniscono) e identificato dalla presenza dei nervi intercostali perforanti. Nella tecnica di Rives-Stoppa-Wantz standard la dissezione si ferma qui. A questo punto inizia l’esecuzione della posterior component separation. L’incisione del muscolo trasverso dell’addome (TAR-trasversus abdominis realase) medialmente alla linea semilunare espone il peritoneo sottostante. La dissezione continua nella parte caudale della parete dove il ventre del muscolo trasverso viene sostituito dalla sua fascia che viene aperta e che rappresenta la sola copertura posteriore dei retti. Una volta liberato completamente il trasverso la dissezione continua lateralmente sul piano  preperitoneale fino al bordo laterale del muscolo psoas estesa eventualmente cranialmente al margine costale e al diaframma. Una larga mesh macroporosa di polipropilene di medio peso è tipicamente posizionata sub-lay nello spazio retromuscolare dei retti (vedi sopra).

L’attualità nel settore dei biomateriali ci porta a considerare una grande varietà  di protesi per la parete anche completamente riassorbibili. Le biologiche di provenienza animale o quelle più recenti di sintesi costituite da un materiale derivato biologicamente (il monomero Poli-4-idrossibutirrato metabolita umano trasformato in fibre monofilamento e quindi lavorato per ottenere la maglia macroporosa) sono a testimoniare la loro applicazione nell’uomo con buoni risultati. In particolare studi preclinici dimostrano come quest’ultima rete conservi circa il 70% della sua resistenza dopo tre mesi e venga quindi degradata attraverso un processo di idrolisi in due sottoprodotti biocompatibili (CO2 e H2O) con completo assorbimento entro 12-18 mesi dall’impianto nel corpo. Pur non essendo idonea al posizionamento a contatto con i visceri ma solo adatta all’inserimento nella compagine della parete, resta un valido esempio di chirurgia volta più alla sua rigenerazione che alla semplice riparazione dell’area debole o del difetto erniario.

Bibliografia

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Tecnica laparoscopica

Una grossa ernia ventrale o un’ ernia incisionale (laparocele) possono anche essere trattate con tecnica video laparoscopica. In questo caso la mesh viene posizionata all’interno del cavo addominale nel peritoneo (IPOM-intraperitoneal onlay mesh). Le protesi adatte alla metodica laparoscopica sono costituite da due versanti. Quello viscerale a contatto con il contenuto intestinale, deve avere caratteristiche tali da evitare o ridurre al minimo le aderenze con le anse e con gli altri visceri, quindi possedere proprietà antiaderenziali (prerogativa indispensabile anche per le mesh intraperitoneali utilizzate con le tecniche open). Il fissaggio della protesi alla parete addominale in laparoscopia avviene mediante una suturatrice laparoscopica utilizzando particolari dispositivi anche completamente riassorbibili quali le viti spirali (tacks). In alternativa alla sutura, l’adesività della mesh può essere garantita dai collanti sintetici o da quelli di derivazione umana come la colla biologica di fibrina.

Visione laparoscopica della riparazione

Visione laparoscopica della riparazione.

La rete protesica, posizionata nel cavo peritoneale, copre il difetto e aderisce alla parte interna della parete addominale mediante due file concentriche di fissatori riassorbibili.

Courtesy of Paolo Millo – Ospedale Parini, Aosta

ERNIE RARE. L’ERNIA DI SPIGHELIO

L’ ernia di Spigelio è una patologia rara che si manifesta in una zona di debolezza aponevrotica compresa tra la linea di Spigelio lateralmente ed il bordo del muscolo retto medialmente. Tale linea descritta come una curva semilunare posta sulla parete addominale anteriore estesa tra la nona costa e il pube,  segna il confine tra la parte muscolare del muscolo trasverso dell’addome e la sua aponevrosi. Quest’ ernia riconoscendo cause anatomiche nella sua patogenesi,  è maggiormente frequente nella zona sotto ombelicale sopra il livello delle spine iliache anterosuperiori,  più precisamente in corrispondenza del margine inferiore dell’arcata  semicircolare del Douglas. In quest’area infatti i vasi epigastrici penetrando nella fascia trasversale per entrare nei muscoli retti favoriscono la formazione dell’ernia. Dopo il riposizionamento del sacco erniario in addome, l’intervento prevede la sintesi della breccia parietale mediante una sutura trasversale con punti staccati del muscolo trasverso e dell’obliquo interno. La chiusura della fascia dell’obliquo esterno pone termine all’operazione. In alcuni casi per una maggiore garanzia di tenuta, può essere necessario inserire una retina in polipropilene nello spazio preperitoneale al di sotto del piano muscolo-aponevrotico a rinforzo posteriore della sutura parietale. In alternativa l’accesso laparoscopico con posizionamento di una protesi idonea intraperitoneale con lato antiaderenziale rivolto verso i visceri,  rappresenta un’altra possibile scelta chirurgica nella riparazione della parete addominale.

MATERIALI PROTESICI

La riparazione di un’ernia della parete addominale prevede da diverso tempo l’utilizzo di protesi biocompatibili secondo consolidate tecniche tension-free in alternativa alle vecchie metodiche con sutura. Nei Paesi industrializzati o in quelli  in avanzata via di sviluppo,  il chirurgo ha la possibilità di scegliere tra un’ampia varietà  di biomateriali messi a disposizione dall’industria moderna, contrariamente a quanto avviene nei Paesi poveri ove la ristrettezza economica impone spesso di necessità l’utilizzo di materiali sostitutivi in alternativa come ad esempio la comune retina per proteggersi dagli insetti (mosquito net). I materiali utilizzati per l’ernioplastica possono essere sintetici o biologici. La loro classificazione  prevede sei differenti tipi di protesi in relazione alla porosità, che rappresenta la parte permeabile della rete, alla dimensione dei pori e ad altre particolarità. Tipo 1: riguarda protesi totalmente macroporose con pori che superano 1,5 mm. Tipo 2: totalmente microporose con pori inferiori a 1,5 mm. Tipo 3: protesi con caratteristiche aggiuntive ad esempio reti macro-micro porose. Tipo 4: protesi prive di pori. Tipo 5: materiali con struttura tridimensionale. Tipo 6: protesi di origine biologica. Attualmente il tipo 1 di origine sintetica risulta essere il più utilizzato (con una larghezza dei pori consigliata da vari autori >2,5 mm. per una duratura macroporosità effettiva) avendo dimostrato la migliore compliance nell’uomo con il minor rischio di infezioni batteriche nell’organismo ospite. Il costo contenuto, la misurata risposta cicatriziale con limitata fibrosi che consente anche di evitare il fenomeno dello shrinkage cioè dell’accorciamento della mesh causa del rischio della recidiva, sono le altre caratteristiche positive delle protesi macroporose. Ad un’alta porosità corrisponde una densità di superficie medio-bassa (definita come il rapporto massa/volume espresso dal peso g/cm^3) tipica delle protesi monofilamento. Una rete multifilamento formata cioè da più elementi, sarà invece caratterizzata da un’alta densità legata al numero di fili, ma da una microporosità, meno adatta rispetto alla precedente per la plastica erniaria. La necessità di differenziare i materiali di uso routinario per l’intervento chirurgico secondo le loro peculiarità intrinseche, ci consente di dividerli in base al peso e alla composizione suddivisi a loro volta in sottoclassi. Il fattore peso consente di distinguere le protesi in pesanti (> 140 grammi al metro quadro) quelle di spessore elevato, standard (>70 <140), leggere (>35 <70) e ultraleggere (<35 g/m^2) quelle di minore spessore. La tendenza è ormai a favore delle protesi sottili di bassa grammatura più performanti e confortevoli per il paziente, il cui fissaggio può avvenire anche in modo totalmente atraumatico grazie a dispositivi quali i collanti sintetici o biologici di derivazione umana. Basso peso comunque non è sempre identificabile con pori larghi e macroporosità! Inoltre spesso nell’uso comune si tende erroneamente a considerare il peso come sinonimo di densità. In realtà si tratta di due parametri diversi tra loro, concettualmente distinti l’uno dall’altro. In base alla composizione le protesi possono essere definite semplici quelle costituite da un solo materiale monofilamento come il più comune polipropilene (PP) oppure da un multifilamento di cui si è detto prima. Composte quelle formate invece da due o più strati anche di diverso materiale. In questo caso uno di essi potrà essere di tipo semplice come ad esempio il PP e l’altro o gli altri strati potranno avere o meno caratteristiche simili al primo: non riassorbibili come appunto il polipropilene o il poliestere, oppure riassorbibili come ad esempio il collagene o l’acido poliglicolico (PGA). In altre invece un secondo strato con proprietà in grado di minimizzare le aderenze tessutali come il polipropilene film, il ePTFE, la cellulosa ossidata e rigenerata (ORC) posto sul lato viscerale, potrà consentire l’uso della protesi anche a contatto degli organi addominali. Vengono invece definite combinate le retine nelle quali due materiali sono lavorati intimamente insieme: intessuti, intrecciati o ricamati a maglia. È’ il caso del polipropilene o del poliestere unito con l’acido polilattico (PLLA) che sarà poi riassorbito dall’organismo oppure dal polipropilene legato al poliglecaprone o alla poliglactina riassorbili anch’essi dopo un periodo di tempo. Altre invece combinate con il polipropilene e il polivinildenfluoruro (PVDF) antiaderente integrato nel versante viscerale, trovano indicazione nelle tecniche ipom (intraperitoneal onlay mesh). Le mesh sintetiche possono essere utilizzate in campo pulito in soggetti con basso rischio di complicanze oppure con comorbilita’ come diabete, obesità, malnutrizione, precedenti storie di infezione (grado 1e 2 secondo la classificazione sito chirurgico di parete e infezioni). A differenza delle protesi sintetiche cui consegue una reazione infiammatoria cronica da corpo estraneo più o meno evidente, le protesi biologiche si evidenziano per una risposta infiammatoria fisiologica (veloce migrazione di granulociti e monociti, rapida angiogenesi, maggiore resistenza alle infezioni) e per indurre la rigenerazione tessutale. Sono derivate da tessuti animali come ad esempio il pericardio bovino oppure dal derma porcino o bovino. Le protesi biologiche sono distinte in “cross-linked” costituite da un reticolo di elevata stabilità, resistenti alla digestione enzimatica e quindi all’impianto nel corpo. Hanno la prerogativa di limitare le aderenze tessutali per mezzo di un procedimento chimico o fisico che consente di aumentare il numero di ponti tra le fibrille collagene rendendo la mesh non riassorbibile. Il tipo “non-cross-linked” va invece incontro ad una progressiva modificazione e ad una completa integrazione nell’organismo umano. Entrambe trovano indicazione solo in particolari situazioni cliniche data la mancanza di un follow-up a lungo termine, considerando anche il loro costo elevato. Sono quindi limitate ai campi chirurgici contaminati (grado 3 secondo classificazione sito chirurgico di parete e infezioni) e vengono posizionate in sede retromuscolare dopo aver ricostruito la linea mediana della parete. In caso di riparazione “bridging” è preferibile utilizzare cross-linked mesh per ottenere i migliori risultati di cura. Oggi si parla anche di protesi biosintetiche che rappresentano una valida alternativa alle biologiche per contenere la spesa nella riparazione open di ernie ventrali in campo pulito/contaminato (grado 2 e 3 secondo classificazione sito chirurgico di parete e infezioni). Devono essere collocate preferenzialmente in sede retromuscolare considerandole come un rinforzo temporaneo (la protesi verrà poi completamente riassorbita dall’organismo) utile solo dopo una corretta ricostruzione della parete. Il terreno francamente infetto corrispondente al grado 4 della classificazione, non prevede invece alcun tipo di protesi nella riparazione. La composizione della protesi influenza le sue proprietà fisiche. Un piccolo angolo di contatto con l’acqua corrisponde a una maggiore idrofilicità di superficie. Un materiale idrofilo come il collagene o il poliestere, qualitativamente migliore rispetto ad esempio al polipropilene non idrofilo, favorirà maggiormente la colonizzazione cellulare, l’integrazione e la crescita tessutale nell’ospite. Per quanto riguarda le caratteristiche biomeccaniche delle protesi si può definire resistenza tensile la massima forza che può essere applicata ad una mesh senza che questa si strappi o si rompa. E’ dimostrato che la resistenza tensile trasversale e longitudinale del materiale protesico è direttamente proporzionale alla densità della sua superficie (alta densità=alta resistenza) e al suo peso (rete pesante=alta resistenza). La rete leggera e macroporosa pur avendo una resistenza tensile minore, risulta essere la più adatta per una riparazione resistente, più equilibrata in accordo con i requisiti richiesti per il corpo umano. I valori espressi rientrano nei parametri fisiologici della parete addominale (16-32 N/cm). Valori proporzionalmente superiori che si ritrovano invece nelle protesi di peso più elevato, sono in grado di generare uno stato di tensione non naturale nella parete, quindi risultano meno consone alla riparazione. La rigidità commisurata all’angolo di flessione della protesi è influenzata anch’essa dal peso e dalla densità di superficie della protesi. La protesi pesante microporosa con basso angolo di flessione risulta essere la più rigida. La mesh leggera macroporosa e quella di medio peso microporosa dimostrano un comportamento simile con angoli di flessione nettamente superiori alla precedente. Sono entrambe flessibili  e maneggevoli quindi più idonee ad ottenere i migliori risultati nella cura. L’elasticità intesa come la proprietà  di un materiale di cambiare forma e dimensione sotto l’azione di forze opposte ma di ritornare alla configurazione originaria al cessare dell’applicazione delle forze, implica la necessità di un’elasticita’ versatile da parte della mesh (del 25% in orizzontale e del 15% in verticale) in modo tale da garantire una buona libertà di movimento e di escursione muscolare. Le light-weight mesh presentano una elasticità doppia rispetto alle heavy-weight che per questo motivo possono compromettere la distensione addominale. La protesi ideale per l’ernia tuttora non esiste. Tuttavia la ricerca continua per la sua progettazione e realizzazione. Le protesi attuali possono garantire una riparazione efficace, forte e durevole con una minore massa come le reti leggere. Devono essere stabili nel tempo, resistenti all’usura e alla lacerazione. Possedere un’elevata tollerabilità, affinità all’acqua (idrofilia) per una buona colonizzazione cellulare, una veloce integrazione nell’organismo ospite con una ridotta aderenza batterica, infine non indurre mutazioni genetiche nei tessuti organici. La larga trama monofilamento, limita la risposta fibrosa con una modesta cicatrizzazione e una minima reazione da corpo estraneo, riducendo il rischio di eventi avversi come il dolore cronico, la riduzione di calibro dei pori, l’accorciamento della protesi stessa. La mesh deve possedere una memoria di forma, un’adeguata adesività ai tessuti e avere da un lato un rivestimento utile alla protezione dei visceri nel caso di utilizzo endoaddominale. Essere infine adatta alle proprietà anatomiche e biomeccaniche della parete addominale con una resistenza tensile, una flessibilità ed una elasticità in grado di stabilizzare questo organo per lungo tempo in modo fisiologico.

Bibliografia

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Attraverso la scienza si è giunti all’invenzione di una cellula sintetica in grado di replicarsi. Non si tratta di vita artificiale. Quest’impresa, frutto della riproduzione (e manipolazione) di ciò che è vivente copiando e combinando i codici della natura, ha dato prova di come si possano riuscire a creare complessi modelli organizzativi, quali gli elaborati molecolari cui origina la vita. Già da anni la biologia sintetica è una tecnologia in grado di produrre molecole di grande interesse, adatte per la rigenerazione cellulare, la fabbricazione di nuovi materiali. Domani forse per la produzione di biocombustibili, di vaccini, per la cura di malattie e affezioni quali i difetti della parete addominale. Ma al momento queste rimangono solo ipotesi applicative. In medicina le affermazioni non possono essere accettate per vere a priori e, come per i teoremi matematici devono essere ampiamente dimostrate, prima di essere considerate un dogma.
Il progresso coinvolge le nostre abitudini, il nostro ambiente, la nostra esistenza attraverso nuove tecnologie. Le applicazioni della scienza influenzano la sfera biologica e gli adattamenti degli organismi ai continui cambiamenti del mondo che ci circonda. Condizionano il sapere e le conoscenze della medicina, contribuendo a migliorare costantemente la qualità e la durata della vita dell’uomo.
Secondo il Prof.Umberto Veronesi il futuro è “G.R.I.N” (Genetica, Robotica, Informatica, Nanotecnologie). Concordo pienamente con questa affermazione. Il progresso scientifico e tecnologico di oggi rappresenta la vera svolta verso le nuove frontiere della medicina di domani.
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Bibliografia specialistica

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