ernia Lubrano
ernia Lubrano
Cura ernia inguinale e crurale
 

tecnica

Ernia inguinale e crurale primitiva

Il termine riguarda un'ernia che non è mai stata trattata chirurgicamente in precedenza. I moderni criteri di riparazione prevedono l'uso di protesi ad eccezione delle ernie comparse in età infantile o adolescenziale, di natura congenita, per le quali viene effettuata una sutura diretta dei tessuti. Dal 1993 i pazienti adulti del Dott.Lubrano sono stati operati con tecniche "tension free-sutureless" oppure "tension-free" utilizzando retine non riassorbibili o in parte riassorbibili di diversa foggia e dimensioni, applicando fedelmente i postulati enunciati dagli autori. Tale scelta è stata condizionata dal tipo e dalle dimensioni dell'ernia, oltre che dalla situazione clinica generale e dalle caratteritiche fisiche del soggetto.

> Ernia inguinale obliqua esterna o indiretta

In questo tipo di ernia il sacco erniario s'impegna nel canale inguinale attraverso l'orifizio inguinale interno, raggiungendo talvolta lo scroto nei casi più eclatanti (ernia inguino-scrotale). Dopo aver isolato e ricondotto in addome il sacco con il suo contenuto tramite l'anello inguinale interno sfiancato, la riparazione può prevedere l'inserimento, attraverso l'anello stesso, di un "plug" o tappo nel preperitoneo.  Si tratta di una retina confezionata al tavolo operatorio con struttura tridimensionale di forma conica ("parachute plug" o "umbrella plug" di Gilbert) o di dardo (Trabucco) che a detta degli Autori, sotto l'azione della pressione intraaddominale, tenderebbe ad allargarsi e ad espandersi nel preperitoneo stesso chiudendo l'orifizio della parete ed impedendo così la fuoriuscita del sacco erniario. Attualmente l'interesse per il plug è diminuito ed il suo uso è meno frequente. Nel caso di scelta in tal senso tuttavia oggi si tende a preferire una rete preconfezionata con configurazione piatta e rotonda "flat plug di Trabucco", che circondando il funicolo in sede preperitoneale, e creando così una barriera profonda posteriore eviterebbe la possibilità di migrazione del plug dalla sua sede. 

Disegno 2 ernia inguinale obliqua esterna Disegno 3 ernia inguinale obliqua esterna

> Ernia inguinale diretta

E' determinata dal cedimento o dallo sfondamento della parete posteriore del canale inguinale. In questo caso, dopo aver sospinto il sacco in addome attraverso il difetto della parete, viene introflessa la fascia trasversale (a volte con l'ausilio di un "plug") mediante una sutura estetica senza tensione, al fine di renderla appiattita, ed ottenere così un piano adatto ad alloggiare la protesi.

Rutkow e Robbins hanno realizzato una tecnica basata sull'uso di un tappo in polipropilene con configurazione a petali sia per l'ernia indiretta che diretta, la cui parte esterna è fissata ai tessuti organici mediante sutura. Millikan  ne ha poi modificato l'utilizzo. Nel caso di ernia indiretta il plug spinto in profondità oltre l'anello inguinale interno, fornisce con il suo esterno (light mesh) aperto a ventaglio nel preperitoneo, la copertura posteriore. I petali interni, suturati ai margini dell'anello evitano la protrusione ed il dislocamento del plug stesso. Nella forma diretta il plug inserito nel difetto del pavimento inguinale, verrà fissato tramite i petali interni al tendine congiunto, al legamento inguinale e a quello di Cooper.

In tutti i casi di ernia inguinale (sia nella variante obliqua esterna, sia in quella diretta, sia nella rara forma obliqua interna), viene sempre posizionata una rete ("mesh") la cui iniziale applicazione è riconducibile storicamente ad Usher già negli anni 1958 - 1959 . La protesi che mantiene ancora oggi la sua attualità, deve essere considerata una scelta primaria e non di necessità nella riparazione erniaria.
La mesh presagomata di largo uso in Italia (sviluppata e perfezionata da Ermanno Trabucco di cui porta il nome sulla base di quella ideata da Gilbert)  è composta da polipropilene disegnato a forma di mitra vescovile delle dimensioni di cm 10x4,5 con un foro eccentrico che viene posto a cravatta intorno al funicolo spermatico. U
tilizzata come una toppa posta a rinforzo della parete addominale, la rete viene posizionata più superficialmente rispetto al plug, nello spazio sottofasciale del muscolo obliquo esterno, sopra la fascia trasversale e il muscolo obliquo interno senza la necessità di punti di sutura (onlay-patch). Essa si trova così in uno spazio anatomico chiuso tra il pavimento del canale inguinale, il pube, e la fascia dell'obliquo esterno (scatola inguinale o "inguinal box", vedi foto) che unitamente al perno centrale rappresentato dal funicolo, ne impedisce il dislocamento (tecnica di Trabucco).

L'intervento è semplice, sicuro ed affidabile (in mani esperte). La durata complessiva varia mediamente dai 40 ai 70 minuti. E' minimamente invasivo. Viene attuato tramite una piccola incisione della parete addominale e condotto in anestesia locale nella grande maggioranza dei casi. Questa consiste nell'infiltrare la regione inguinale e sovrapubica sede dell'ernia, con una soluzione anestetica. Il paziente è dunque sveglio e collaborante. Al termine egli può alzarsi immediatamente, urinare e camminare spontaneamente, (riducendo così al minimo il rischio di complicanze tromboemboliche), consumare subito un piccolo pasto.

Dopo una breve osservazione postoperatoria, l'operato può quindi essere dimesso rapidamente e fare così ritorno alla propria abitazione nella stessa giornata in tutta sicurezza (day-surgery). Lo staff medico e chirurgico garantiscono peraltro la loro presenza e pronta disponibilità per le prime 24 ore. Dal giorno successivo l'operazione il paziente può quindi riprendere gradualmente ogni funzione e ogni sua attività.

La tecnica di Rives
prevede invece, dopo l'apertura della fascia trasversale l'inserimento del "mesh" più in profondità, dietro il piano muscolo aponeurotico, corrispondente allo spazio preperitoneale, posizionata davanti al sacco erniario.

Un'altrettanto efficace opzione di cura "tension free" per l'ernia inguinale, di concetto in parte analogo alla Trabucco,  è la metodica ideata e adottata dal 1984 da Lichtenstein di cui porta il nome utilizzando reti in polipropilene. Questa tecnica, oggi largamente diffusa, può essere considerata capostipite delle riparazioni protesiche.
Effettuata anch'essa in anestesia locale si differenzia dalla precedente poichè prevede una protesi diversa sia per la forma (non è predefinita, viene tagliata al tavolo operatorio in base alle esigenze) che per la natura, potendo essere composta oltre che di solo polipropilene anche da due materiali differenti (maglia in monofilamento costituita dal prolipropilene e dal poliglecaprone, che la rende parzialmente assorbibile dall'organismo per idrolisi di quest'ultimo entro 120 giorni dall'impianto, quindi in definitiva meno pesante). La rete viene sempre fissata ai tessuti con una sutura chirurgica che costituisce la vera particolarità di questa tecnica. Con la stessa maglia bicomponente recentemente è stato creato anche un plug in parte riassorbibile (dopo quattro mesi dall'impianto ne rimarrà in situ solo il 20%). Questo nuovo presidio può accompagnare la mesh di analogo materiale ed aggiungersi eventualmente ad essa nella riparazione dell'ernia sia
indiretta che diretta. La forma a cappellino, con un corpo tridimensionale per riparare il difetto, un'ancora in sede posteriore preperitoneale per renderlo stabile ed una corona per una sicura fissazione all'anello inguinale sono le sue specifiche caratteristiche.
La riparazione combinata di Gilbert infine, con protesi doppia di disegno originale anch'essa composta da prolene e da poliglecaprone, è basata su un patch anteriore unito da un connettore ad un patch underlay che fornisce il supporto posteriore parzialmente riassorbibile (U.H.S.).

Rotonda.jpg

U.H.S di Gilbert


Note di Tecnica Operatoria

Tecnica di Trabucco
(Tension-free sutureless)

Tempi operatori fondamentali

  1. Apertura della fascia del muscolo obliquo esterno;
  2. Identificazione ed isolamento dei nervi Ileoinguinale ed Ileoipogastrico;
  3. Caricamento del funicolo spermatico;
  4. Isolamento del sacco erniario;
  5. Riduzione del sacco in addome attraverso l'anello inguinale interno con eventuale utilizzo di "flat plug", plastica dell'anello (ernia obliqua esterna);
  6. Riduzione del sacco in addome mediante plicatura della fascia trasversalis con una sutura continua senza tensione (sutura estetica) al fine di creare un piano di appoggio ideale per la rete (ernia diretta);
  7. Mesh in prolipropilene  posta in sede sottofasciale per entrambi i tipi di ernia, ponendo l'apice della rete verso il pube, e le code verso l'alto;
  8. Sintesi della fascia del muscolo obliquo esterno con posizionamento del funicolo nel sottocutaneo.

Diretta
Mesh prolene
Disegno 1 ernia inguinale diretta
Lichtenstein
"Metodica di Lichtenstein"
"Inguinal box"














modellino anatomico

Plug a forma di piccolo sombrero per cura ernia crurale > Ernia crurale

La tecnica "senza tensione" prevede l'uso di un "plug" tridimensionale a configurazine cilindrica o a sigaretta (cylindrical plug di Lichtenstein) che viene fissato all'aponeurosi del muscolo pettineo e al legamento inguinale; oppure di un plug a forma di piccolo sombrero (Trabucco) che viene inserito nel canale femorale allo scopo di chiudere il difetto parietale. La base del plug sarà quindi fissata ai legamenti della regione crurale senza esercitare alcuna tensione. Come nell'ernia inguinale, questo intervento è effettuato in anestesia locale iniettando l'anestetico nella sede crurale dell'ernia, in regime di chirurgia di giorno.





Ernia ombelicale ed epigastrica rot2.jpg

La presenza di un'ernia in queste sedi, purchè di dimensioni contenute, può essere anch'essa operata in anestesia locale ed in  Day Surgery. Per la riparazione è previsto l'uso di una protesi piatta (rotonda o quadrata) in polipropilene, fissata alla fascia dei muscoli retti dell'addome. Attualmente sono preferibili reti bifacciali (un lato esterno in polipropilene, che viene rivolto verso la superficie, sul lato parietale, e l'altro costituito da una lamina in PTFE, posto verso l'interno). La prerogativa di quest'ultimo materiale, che minimizza le aderenze tissutali, consente di posizionare il doppio mesh in profondità nel preperitoneo ed anche nel peritoneo, a contatto con il contenuto addominale (omento ed anse intestinali). Oppure protesi in polipropilene rete sul versante esterno e polipropilene film liscio e non poroso o poliestere film antiaderente su quello interno, con caratteristiche analoghe alle precedenti. 


Ernia inguinale e crurale recidiva

Consiste nel ripresentarsi di un'ernia dopo un intervento chirurgico eseguito precedentemente per lo stesso problema. La modalità e la tecnica operatoria possono essere anche simili a quelle previste per l'ernia primitiva, seppur con un diverso grado di difficoltà per gli immancabili fenomeni cicatriziali che rendono più indaginosa la dissezione tissutale, richiedendo maggiore prudenza nella liberazione del sacco erniario. In questo caso l'operazione, che può prevedere la sola riparazione del difetto senza la necessità di riconfezionare interamente la plastica, nè di rimuovere, se presente, la vecchia protesi, consiste nell'inserimento di un "parachute plug" di Gilbert o un "cylindrical plug" di Lichtenstein nel buco della parete addominale. Viene effettuata per via anteriore, in anestesia locale (con la possibilità di verificare durante l'intervento l'efficacia della riparazione chiedendo al paziente di tossire) e con dimissione immediata (get up and go). Questa metodica è consigliabile per le prime recidive inguinali alte "oblique esterne", riducibili, con difetto erniario di piccole dimensioni (<2 cm) in soggetti magri. In altre circostanze, a maggior garanzia di tenuta della plastica erniaria, può essere più opportuno un approccio chirurgico diverso.
La protesi viene posizionata in sede preperitoneale per via anteriore o, ancora più correttamente, per via posteriore cioè attraverso la parte posteriore della parete addominale. In tale caso, l'intervento avviene attraverso un tessuto vergine.
Al di sotto della fascia trasversalis vi è infatti un largo piano di clivaggio esangue e di facile scollamento. Ciò è di grande aiuto nell'identificare il difetto presente, nell'isolare il sacco e nell'evitare possibili danni al cordone spermatico e alle strutture nervose e vascolari contigue, escludendo eventuali complicazioni. Tali considerazioni suggeriscono la sua applicazione nelle prime recidive inguinali basse, sovrapubiche "dirette", riducibili, di piccole dimensioni (< 2 cm), o ancora nelle prime recidive femorali riducibili con piccolo difetto erniario in pazienti magri, nelle quali può essere sufficiente un "plug" a sombrero del tutto identico a quello usato per l'ernia crurale primitiva (vedi). Introdotto nella breccia della parete dal lato interno, dal preperitoneo,  la base del plug viene fissata ai bordi del difetto (faccia posteriore della fascia trasversalis e legamento di Cooper). Una rete di maggiori dimensioni verrà quindi posta in profondità in sede retromuscolare nello spazio preperitoneale in modo tale da rendere definitivamente stabile la parete inguinale. La protesi verrà quindi suturata al Cooper, alla faccia posteriore dei muscoli larghi e del muscolo retto, alla fascia anteriore del muscolo psoas, avendo cura di far passare il funicolo attraverso un'apertura preventivamente praticata su di essa, oppure parietalizzando gli elementi del funicolo addossandoli alla parete addominale ed evitando così di modellare la rete (tecnica di Wantz-Trabucco).Wantzblue.jpg Peraltro, la spiccata reazione fibroblastica indotta dal materiale sintetico e la pressione intraaddominale secondo il principio di Pascal, concorrerà al mantenimento in situ della protesi.
L'intervento può essere eseguito anche in anestesia locale consentendo spesso la dimissione nello stesso giorno (day-surgery). Nelle recidive di questo tipo tuttavia, la scelta di una plastica anteriore analoga a quella descritta per le recidive alte "oblique esterne" può ancora essere presa in considerazione
, seppur meno indicata. Ciò a causa del più ampio e difficile scollamento dei tessuti "fusi" per fenomeni sclerotici reso necessario per un'adeguata dissezione dei margini del difetto, per isolare completamente il sacco e liberare il funicolo (con conseguenti maggiori rischi di lesione del medesimo) al fine di posizionare la protesi con un sufficiente overlap della breccia.
Al di la di questa distinzione tra recidive alte e recidive basse, nella riparazione di questa patologia ricorrente, per opportunità di scelta o per necessità, la vecchia protesi può essere rimossa e rifatta completamente l'erniolastica per via anteriore con una nuova rete, meglio se solidarizzata ai tessuti con una metodica "non sutureless" quale la Lichtenstein (vedi), ferme restando le problematiche sopradescritte correlate alle possibili complicazioni. Altri Autori hanno invece proposto mesh originali con caratteristiche peculiari che vengono posizionate anch'esse nel preperitoneo con limitata invasività e finalità analoghe alle metodiche sopra decritte (Kugel Hernia Patch). 

A volte però può non essere sufficiente una procedura mini-invasiva, ma è richiesto un intervento più complesso, che condotto in anestesia generale preveda l'uso di reti protesiche preperitoneali di ampia copertura, a totale protezione di tutto l'orifizio  muscolo pettineo bilateralmente (Tecnica di Stoppa). E' il caso di recidive crurali e inguinali con difetto erniario di grosse dimensioni "a tutta parete", di ernie plurirecidive o irriducibili o bilaterali con concomitante presenza di un'ernia primitiva o ricorrente controlaterale. Per questo tipo di patologia erniaria, in contrapposizione alla chirurgia open, la laparoscopia a cielo coperto transperitoneale o extraperitoneale (TAPP, TEP) condotta in anestesia generale, può offrire un'ulteriore valida alternativa di riparazione protesica all'ernioplastica classica.

Le novità
Limitare l'intrusione di sostanze sintetiche, la filosofia del minimalismo protesico: LESS IS MORE. 

Ispirate all'idea di riparare un'ernia con poco materiale estraneo, come avviene nel caso di protesi parzialmente riassorbibili, recentemente accanto alle reti presagomate tradizionali, si sono affiancate nuove soluzioni. Si tratta di reti più sottili e leggere, anch'esse costituite da un monofilamento in polipropilene che le rende uguali per forma e dimensione alle precedenti, ma che le caratterizza per avere una specifica trama a tessitura macroporosa. Le reti leggere macroporose hanno una minore superficie di contatto rispetto a quelle rigide microporose, per cui la reazione flogistica ad un corpo estraneo è significativamente minore. A ciò si aggiunge una marcata diminuizione della reazione sclerotica intorno ad essa e ad ogni suo singolo filamento riducendo la formazione di ponti fibrosi fra i pori e il fenomeno dello shrinkage (accorciamento) della protesi causa principale della recidiva. Di grammatura inferiore ma di elevata rigidità tale da consentire una buona maneggevolezza, rendono efficace e resistente la riparazione con minore materiale sintetico a contatto con l'ambiente biologico, inducendo una migliore integrazione nei tessuti con una resistenza tensile più fisiologica ed equilibrata. Il peso e lo spessore ridotto, la maggiore morbidezza, sopratutto la particolare configurazione dell'intreccio del mesh, contribuiscono a ristabilire la funzionalità della parete, consentendo una migliore adattabilità e tollerabilità nell'organismo ospite. I risultati di cura sono sovrapponibili alle strutture retiformi classiche, ma con un comfort ed una qualità di vita superiore da parte del paziente. Risultano particolarmente idonee per alcuni soggetti quali i giovani, gli sportivi e le donne normopeso. Altri dispositivi quali i collanti sintetici e biologici usati in associazione alle protesi, sono ormai entrati di diritto a fare parte della terapia chirurgica dell’ernia. La colla biologica di fibrina di derivazione umana è un esempio. Materiale relativamente nuovo, biostimolante e non inerte, determina l'adesione immediata della protesi impedendone il dislocamento legato alla precoce deambulazione, possiede un’azione emostatica e promuove la sua successiva integrazione nell’organismo inducendo la migrazione, la proliferazione, la maturazione dei fibroblasti all'interno della matrice di fibrina (favorita anche dai fattori di crescita attivi nella colla stessa),  responsabili sia della sintesi di collagene e quindi della forza adesiva legata al processo di cicatrizzazione, sia della rigenerazione tissutale. Per tale motivo questo presidio, indispensabile se vengono usate protesi leggere, può essere considerato una valida risposta alternativa ai punti di fissaggio previsti sia in laparoscopia che in chirurgia tradizionale nelle tecniche non sutureless quali la Lichtenstein. Si riduce in tal modo il rischio di traumi e di intrappolamento dei nervi nella sutura chirurgica, causa non infrequente del dolore cronico lamentato dopo l’ernioplastica.
In sotituzione della colla, le clips riassorbibili di ultima generazione hanno analoga funzione di fissazione atraumatica della rete.
Ancora dall'univoco intento di limitare al massimo l'intrusione di sostanze estranee, nasce l'intuizione originale di realizzare un prodotto diverso, con peculiarità intrinseche di leggerezza ed adesività. E' la protesi in polipropilene o nella variante in poliestere di basso peso a tessitura elastica e trama autobloccante. I ganci ancoranti in acido polilattico del mesh garantiranno l'aderenza ai tessuti. Dopo il loro completo assorbimento residuerà solo il 50% del materiale protesico inizialmente impiantato. Oggi infine si assiste all'esordio di reti leggere in polipropilene munite di un rivestimento di acidi grassi omega-3 bioassorbibili, in grado di minimizzare le aderenze tissutali e la risposta anticorpale e per tale motivo inseribili anche all'interno della cavità addominale, sia in chirurgia open, che in laparoscopia.

I prossimi sviluppibttf.jpg
La ricerca del Gold Standard di cura secondo natura

L'ideale di una rete che funga da supporto alla costruzione di un tessuto cicatriziale organico responsabile della riparazione del difetto, e che poi completamente riassorbita scompaia, ancora non esiste. Ma l'obbiettivo della moderna ricerca è questo. La tendenza verso tale direzione potrebbe risiedere nelle bioprotesi totalmente biologiche quali il collagene derivato da derma bovino o porcino (a struttura tridimensionale, capace di riparare il difetto tramite integrazione tessutale e neovascolarizzazione, con basso rischio di aderenze anche in presenza di sepsi) in grado forse in un futuro prossimo di sostituirsi completamente ai materiali eterologi fino ad ora adoperati, per una totale spiderman.gifbiocompatibilità con il corpo umano. Anche la ricerca sulle cellule staminali continua e con essa l'ipotesi di uno studio sperimentale futuro anche in questo campo di applicazione non è a escludere. Intanto la comparsa delle nanotecnologie, cioè di quel microcosmo infinitamente piccolo i cui elementi strutturali, fungendo da impalcatura di sostegno, sono in grado di favorire la proliferazione di tessuti, guarda anch'essa al concetto di "minima protesi". Su questo telaio l'organismo vivente autocostruisce naturalmente il rinforzo della parete addominale. L'era dell'ingegneria dei tessuti è già iniziata, nella speranza di essere un giorno la risposta definitiva per questa diffusa affezione. Così il confine tra scienza e fantascienza è sempre più sfumato. La recente notizia dell'ipotetico utilizzo anche in medicina della tela dei ragni arricchita da ioni di titanio, che ne farebbe aumentare di 10 volte la sua resistenza, è un'ulteriore significativo esempio.


Attraverso la scienza si è giunti all'invenzione di una cellula sintetica in grado di replicarsi. Non si tratta di vita artificiale. Quest'impresa, frutto della riproduzione (e manipolazione) di ciò che è vivente copiando e combinando i codici della natura, ha dato prova di come si possano riuscire a creare complessi modelli organizzativi, quali gli elaborati molecolari cui origina la vita. Già da anni la biologia sintetica è una tecnologia in grado di produrre molecole di grande interesse, adatte per la rigenerazione cellulare, la fabbricazione di nuovi materiali. Domani forse per la produzione di biocombustibili, di vaccini, per la cura di malattie e affezioni quali i difetti della parete addominale. Ma al momento queste rimangono solo ipotesi applicative. In medicina le affermazioni non possono essere accettate per vere a priori e, come per i teoremi matematici devono essere ampiamente dimostrate, prima di essere considerate un dogma.
Il progresso coinvolge le nostre abitudini, il nostro ambiente, la nostra esistenza attraverso nuove tecnologie. Le  applicazioni della scienza influenzano la sfera biologica e gli adattamenti degli organismi ai continui cambiamenti del mondo che ci circonda. Condizionano il sapere e le conoscenze della medicina, contribuendo a migliorare costantemente la qualità e la durata della vita dell'uomo.

Tommaso G. Lubrano


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