tecnica

Ernia inguinale e crurale primitiva

> Ernia inguinale obliqua esterna o indiretta

In questo tipo di ernia il sacco erniario s'impegna nel canale inguinale attraverso l'orifizio inguinale interno, raggiungendo talvolta lo scroto nei casi più eclatanti (ernia inguino-scrotale). Dopo aver isolato e ricondotto in addome il sacco con il suo contenuto tramite l'anello inguinale interno sfiancato, la riparazione può prevedere l'inserimento, attraverso l'anello stesso, di un "plug" o tappo nel preperitoneo.  Si tratta di una retina confezionata al tavolo operatorio con struttura tridimensionale di forma conica ("parachute plug" o "umbrella plug" di Gilbert) o di dardo (Trabucco) che a detta degli Autori, sotto l'azione della pressione intraaddominale, tenderebbe ad allargarsi e ad espandersi nel preperitoneo stesso chiudendo l'orifizio della parete ed impedendo così la fuoriuscita del sacco erniario. Attualmente l'interesse per il plug è diminuito ed il suo uso è meno frequente. Nel caso di scelta in tal senso tuttavia oggi si tende a preferire una rete preconfezionata con configurazione piatta e rotonda "flat plug di Trabucco", che circondando completamente il funicolo in sede preperitoneale, e creando così una barriera posteriore di rinforzo posta in profondità, eviterebbe la possibilità di migrazione del plug dalla sua sede. 

> Ernia inguinale diretta E' determinata dal cedimento o dallo sfondamento della parete posteriore del canale inguinale. In questo caso, dopo aver sospinto il sacco in addome attraverso il difetto della parete, viene introflessa la fascia trasversale (a volte con l'ausilio di un "plug") mediante una sutura estetica senza tensione, al fine di renderla appiattita, ed ottenere così un piano adatto ad alloggiare la protesi. In tutti i casi di ernia inguinale (sia nella variante obliqua esterna, sia in quella diretta, sia nella rara forma obliqua interna), viene sempre posizionata una rete ("mesh") la cui iniziale applicazione è riconducibile storicamente ad Usher già negli anni 1958 - 1959 . La protesi che mantiene ancora oggi la sua attualità, deve essere considerata una scelta primaria e non di necessità nella riparazione erniaria. La mesh presagomata di largo uso in Italia (sviluppata e perfezionata da Ermanno Trabucco di cui porta il nome sulla base di quella ideata da Gilbert)  è composta da polipropilene disegnato a forma di mitra vescovile delle dimensioni di cm 10x4,5 con un foro eccentrico che viene posto a cravatta intorno al funicolo spermatico. Utilizzata come una toppa posta a rinforzo della parete addominale, la rete viene posizionata più superficialmente rispetto al plug, nello spazio sottofasciale del muscolo obliquo esterno, sopra la fascia trasversale e il muscolo obliquo interno senza la necessità di punti di sutura (onlay-patch). Essa si trova così in uno spazio anatomico chiuso tra il pavimento del canale inguinale, il pube, e la fascia dell'obliquo esterno (scatola inguinale o "inguinal box", vedi foto) che unitamente al perno centrale rappresentato dal funicolo, ne impedisce il dislocamento (tecnica di Trabucco). L'intervento è semplice, sicuro ed affidabile (in mani esperte). La durata complessiva varia mediamente dai 40 ai 70 minuti. E' minimamente invasivo. Viene attuato tramite una piccola incisione della parete addominale e condotto in anestesia locale nella grande maggioranza dei casi. Questa consiste nell'infiltrare la regione inguinale e sovrapubica sede dell'ernia, con una soluzione anestetica. Il paziente è dunque sveglio e collaborante. Al termine egli può alzarsi immediatamente, urinare e camminare spontaneamente, (riducendo così al minimo il rischio di complicanze tromboemboliche), consumare subito un piccolo pasto. Dopo una breve osservazione postoperatoria, l'operato può quindi essere dimesso rapidamente e fare così ritorno alla propria abitazione nella stessa giornata in tutta sicurezza (day-surgery). Lo staff medico e chirurgico garantiscono peraltro la loro presenza e pronta disponibilità per le prime 24 ore. Dal giorno successivo l'operazione il paziente può quindi riprendere gradualmente ogni funzione e ogni sua attività. La tecnica di Rives prevede invece, dopo l'apertura della fascia trasversale l'inserimento del "mesh" più in profondità, dietro il piano muscolo aponeurotico, corrispondente allo spazio preperitoneale, posizionata davanti al sacco erniario. Rutkow e Robbins hanno realizzato una tecnica basata sull'uso di un tappo in polipropilene con configurazione a petali sia per l'ernia indiretta che diretta, la cui parte esterna è fissata ai tessuti organici mediante sutura. Millikan  ne ha poi modificato l'utilizzo. Nel caso di ernia indiretta il plug spinto in profondità oltre l'anello inguinale interno, fornisce con il suo esterno (light mesh) aperto a ventaglio nel preperitoneo, la copertura posteriore. I petali interni, suturati ai margini dell'anello evitano la protrusione ed il dislocamento del plug stesso. Nella forma diretta il plug inserito nel difetto del pavimento inguinale, verrà fissato tramite i petali interni al tendine congiunto, al legamento inguinale e a quello di Cooper. Un'altrettanto efficace opzione di cura "tension free" per l'ernia inguinale, di concetto in parte analogo alla Trabucco,  è la metodica ideata e adottata dal 1984 da Lichtenstein di cui porta il nome utilizzando reti in polipropilene. Questa tecnica, oggi largamente diffusa, può essere considerata capostipite delle riparazioni protesiche. Effettuata anch'essa in anestesia locale si differenzia dalla precedente poichè prevede una protesi diversa sia per la forma (non è predefinita, viene tagliata al tavolo operatorio in base alle necessità "tailored surgery") che per la natura, potendo essere composta da solo polipropilene oppure anche combinato con materiali riassorbibili. Il poliglecaprone, idrolizzato entro 120 giorni, riduce il peso iniziale della protesi di oltre il 60%, residuando 28 gr/m2 contro gli 80/85 gr/m2 della rete di solo polipropilene. La combinazione invece con polyglactina, riassorbita entro 70 giorni, determinerà un peso residuo di 30 gr/m2 contro gli 80/85 gr/m2 della rete standard. La trama a pori larghi di queste reti a due componenti rende il mesh più flessibile e meno rigido, poiché riduce la reazione connettivale da corpo estraneo. Al massimo della tensione addominale la protesi risulta essere molto più elastica rispetto a quella costituita da solo polipropilene. La rete viene sempre fissata ai tessuti con una sutura chirurgica che costituisce la vera particolarità di questa tecnica. Con la stessa maglia bicomponente recentemente è stato creato anche un plug in parte riassorbibile (dopo quattro mesi dall'impianto ne rimarrà in situ solo il 20%). Questo nuovo presidio può accompagnare la mesh di analogo materiale ed aggiungersi eventualmente ad essa nella riparazione dell'ernia sia indiretta che diretta. La forma a cappellino, con un corpo tridimensionale per riparare il difetto, un'ancora in sede posteriore preperitoneale per renderlo stabile ed una corona per una sicura fissazione all'anello inguinale sono le sue specifiche caratteristiche. La riparazione combinata di Gilbert infine, con protesi doppia di disegno originale anch'essa composta da prolene e da poliglecaprone, è basata su un patch anteriore unito da un connettore ad un patch underlay che fornisce il supporto posteriore parzialmente riassorbibile (U.H.S.). U.H.S di Gilbert Note di Tecnica Operatoria Tecnica di Trabucco (Tension-free sutureless) Tempi operatori fondamentali Apertura della fascia del muscolo obliquo esterno; Identificazione ed isolamento dei nervi Ileoinguinale ed Ileoipogastrico; Caricamento del funicolo spermatico; Isolamento del sacco erniario; Riduzione del sacco in addome attraverso l'anello inguinale interno con eventuale utilizzo di "flat plug", plastica dell'anello (ernia obliqua esterna); Riduzione del sacco in addome mediante plicatura della fascia trasversalis con una sutura continua senza tensione (sutura estetica) al fine di creare un piano di appoggio ideale per la rete (ernia diretta); Mesh in prolipropilene  posta in sede sottofasciale per entrambi i tipi di ernia, ponendo l'apice della rete verso il pube, e le code verso l'alto, chiuse affiancate o a cravatta attorno al funicolo; Sintesi della fascia del muscolo obliquo esterno con posizionamento del funicolo nel sottocutaneo.

"Inguinal box" "Metodica di Lichtenstein"

> Ernia crurale

La tecnica "senza tensione" prevede l'uso di un "plug" tridimensionale a configurazine cilindrica o a sigaretta (cylindrical plug di Lichtenstein) che viene fissato all'aponeurosi del muscolo pettineo e al legamento inguinale; oppure di un plug a forma di piccolo sombrero (Trabucco) che viene inserito nel canale femorale allo scopo di chiudere il difetto parietale. La base del plug sarà quindi fissata ai legamenti della regione crurale senza esercitare alcuna tensione. Come nell'ernia inguinale, questo intervento è effettuato in anestesia locale iniettando l'anestetico nella sede crurale dell'ernia, in regime di chirurgia di giorno.

Ernia ombelicale ed epigastrica

Ernia inguinale e crurale recidiva

Le novità
Limitare l'intrusione di sostanze sintetiche, la filosofia del minimalismo protesico: LESS IS MORE. 

Pur ritenendo indispensabile l'utilizzo di organi bionici, quali ad esempio l'occhio e l'orecchio, o parti del corpo bioniche quali gli arti per ovviare a specifici deficit (che in tal modo possono fare somigliare parzialmente l'uomo ad un organismo cibernetico) ridurre l'utilizzo di elementi estranei è oggi una priorità per questo tipo di chirurgia. Limitare l'uso di materiali alloplastici, quali i polimeri sintetici come il polipropilene è già oggi possibile e reale e rappresenta una priorità applicativa per questo tipo di chirurgia. Ispirate dall'idea di riparare un'ernia con poco materiale estraneo, come avviene nel caso di protesi parzialmente riassorbibili, recentemente accanto alle reti presagomate tradizionali in polipropilene, si sono affiancate nuove protesi per soluzioni riparative più evolute. Si tratta di reti più sottili e leggere, anch'esse costituite da un monofilamento in polipropilene che le rende uguali per forma e dimensione alle precedenti, ma che le caratterizza per avere una specifica trama a tessitura macroporosa. Le reti leggere macroporose hanno una minore superficie di contatto rispetto a quelle rigide microporose, per cui la reazione flogistica ad un corpo estraneo è significativamente minore. A ciò si aggiunge una marcata diminuizione della reazione sclerotica intorno ad essa e ad ogni suo singolo filamento riducendo la formazione di ponti fibrosi fra i pori e il fenomeno dello shrinkage (accorciamento) della protesi causa principale della recidiva. Di grammatura inferiore ma di elevata rigidità tale da consentire una buona maneggevolezza, rendono efficace e resistente la riparazione con minore materiale sintetico a contatto con l'ambiente biologico, inducendo una migliore integrazione nei tessuti con una resistenza tensile più fisiologica ed equilibrata. Il peso e lo spessore ridotto, la maggiore morbidezza, sopratutto la particolare configurazione dell'intreccio del mesh, contribuiscono a ristabilire la funzionalità della parete, consentendo una migliore adattabilità e tollerabilità nell'organismo ospite. I risultati di cura sono sovrapponibili alle reti classiche, ma con un comfort ed una qualità di vita superiore da parte del paziente. Risultano particolarmente idonee per alcuni soggetti quali i giovani, gli sportivi e le donne normopeso. Oggi, nelle reti di basso peso, il monofilamento di polipropilene può anche essere tessuto con tecnologia quadriassiale che permette di ottenere analogo modulo elastico al variare della direzione lungo cui si sollecita, ma consente di modificarne la struttura ottenendo una rete rinforzata lungo l'asse desiderato. Altri dispositivi quali i collanti sintetici e biologici usati in associazione alle protesi, sono ormai entrati di diritto a fare parte della terapia chirurgica dell’ernia. La colla biologica di fibrina, autologa od eterologa di derivazione umana è un esempio. Sostanza relativamente nuova, biostimolante e non inerte, determina l'adesione immediata della protesi impedendone il dislocamento legato alla precoce deambulazione, possiede un’azione emostatica e promuove la sua successiva integrazione nell’organismo inducendo la migrazione, la proliferazione, la maturazione dei fibroblasti all'interno della matrice di fibrina (favorita anche dai fattori di crescita attivi nella colla stessa),  responsabili sia della sintesi di collagene e quindi della forza adesiva legata al processo di cicatrizzazione, sia della rigenerazione tissutale. Per tale motivo questo presidio, indispensabile se vengono usate protesi leggere, può essere considerato una valida risposta alternativa ai punti di fissaggio previsti sia in laparoscopia che in chirurgia tradizionale nelle tecniche non sutureless quali la Lichtenstein. Si riduce in tal modo il rischio di traumi e di intrappolamento dei nervi nella sutura chirurgica, causa non infrequente del dolore cronico di tipo neuropatico lamentato dopo l’ernioplastica.
In sotituzione della colla, le clips riassorbibili di ultima generazione hanno analoga funzione di fissazione atraumatica della rete.
Ancora dall'univoco intento di limitare al massimo l'intrusione di sostanze estranee, nasce l'intuizione originale di realizzare un prodotto diverso, con peculiarità intrinseche di leggerezza ed adesività. E' la protesi in polipropilene o nella variante in poliestere di basso peso a tessitura elastica e trama autobloccante. I ganci ancoranti in acido polilattico del mesh garantiranno l'aderenza ai tessuti. Dopo il loro completo assorbimento residuerà solo il 50% del materiale protesico inizialmente impiantato passando da 73 grammi al metro quadro a 38 grammi al metro quadro di peso. Tale protesi peraltro si caratterizza per la sovrapposizione "tipo velcro" dei due lembi di rete medialmente al funicolo e non posteriormente ad esso, garantendo una maggiore tenuta riparativa del neo anello inguinale interno. È possibile inoltre modellare tale dispositivo al tavolo operatorio a seconda delle caratteristiche anatomiche del Paziente, confezionando la protesi in base alle esigenze "tailored surgery", Oggi infine si assiste all'esordio di reti leggere in polipropilene munite di un rivestimento di acidi grassi omega-3 bioassorbibili, in grado di minimizzare le aderenze tissutali e la risposta anticorpale e per tale motivo inseribili anche all'interno della cavità addominale, sia in chirurgia open, che in laparoscopia.

I prossimi sviluppi
I have a drem: La ricerca del Gold Standard di cura secondo natura

La rete ideale che funga da supporto alla costruzione di un tessuto cicatriziale organico responsabile della riparazione del difetto, e che poi completamente riassorbita scompaia, già esiste, ma occorre ancora conoscere la sua applicabilità e la sua attendibilità: in poche parole, stabilire la sua efficacia nella cura. Ma l'obbiettivo della moderna ricerca è questo. La tendenza verso tale direzione potrebbe risiedere nelle bioprotesi totalmente biologiche quali il collagene derivato da derma bovino o porcino. Quest'ultimo, del tipo cross-linked (con reticolo) a struttura tridimensionale con riassorbimento a lungo termine ed elevata resistenza all'impianto, è capace di riparare il difetto tramite integrazione tessutale e neovascolarizzazione, con basso rischio di aderenze anche in presenza di sepsi. Tale presidio sarà forse in grado, in un futuro prossimo, di sostituirsi completamente ai materiali eterologi fino ad ora adoperati, per una totale biocompatibilità con il corpo umano, analogamente alla recente proposta della T.E.P.H.A., cioè di una plastica biologica che si degrada, prodotta da batteri modificati dall'ingegneria genetica (genetically engeneered bacteria). Anche la ricerca sulle cellule staminali continua e con essa l'ipotesi di uno studio sperimentale futuro anche in questo campo di applicazione non è da escludere, così come per quanto riguarda gli scaffold e i meccanismi biomimetici. Intanto la comparsa delle nanotecnologie, cioè di quel microcosmo infinitamente piccolo i cui elementi strutturali, fungendo da impalcatura di sostegno, sono in grado di favorire la proliferazione di tessuti, guarda anch'essa al concetto di "minima protesi". Su questo telaio l'organismo vivente autocostruisce naturalmente il rinforzo della parete addominale. L'era dell'ingegneria dei tessuti è già iniziata, nella speranza di essere un giorno la risposta definitiva per questa diffusa affezione. Così il confine tra scienza e fantascienza è sempre più sfumato. La recente notizia dell'ipotetico utilizzo anche in medicina della tela dei ragni arricchita da ioni di titanio, che ne farebbe aumentare di 10 volte la sua resistenza, è un'ulteriore significativo esempio.

La precisione nella tecnica chirurgica, la scelta dei materiali idonei, la cura nei dettagli da parte di un esperto fanno la differenza in una riparazione erniaria.