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tecnica
Ernia inguinale e crurale primitiva
Il termine
riguarda un'ernia che non è mai stata trattata chirurgicamente
in precedenza. I moderni criteri di riparazione prevedono l'uso di
protesi ad eccezione delle ernie comparse in età infantile o
adolescenziale, di natura congenita, per le quali viene effettuata una
sutura diretta dei tessuti. Dal 1993 i pazienti adulti del
Dott.Lubrano
sono stati operati con tecniche "tension free-sutureless"
oppure "tension-free" utilizzando retine non riassorbibili o
in
parte riassorbibili di diversa foggia e dimensioni, applicando
fedelmente i postulati enunciati dagli autori. Tale scelta è stata
condizionata dal tipo e dalle dimensioni dell'ernia,
oltre che dalla situazione clinica generale e dalle caratteritiche
fisiche del soggetto.
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Ernia inguinale obliqua esterna o indiretta
In
questo tipo di ernia il sacco erniario s'impegna nel canale inguinale
attraverso l'orifizio inguinale interno, raggiungendo talvolta lo
scroto nei casi più eclatanti (ernia inguino-scrotale). Dopo aver
isolato e ricondotto in addome il sacco con il suo contenuto tramite
l'anello inguinale interno sfiancato, la riparazione può prevedere
l'inserimento, attraverso l'anello stesso, di un "plug" o tappo nel
preperitoneo. Si tratta di una retina confezionata al tavolo
operatorio con struttura tridimensionale di forma conica ("parachute
plug" o "umbrella plug" di Gilbert) o di dardo (Trabucco) che a detta
degli Autori, sotto l'azione della pressione intraaddominale,
tenderebbe ad allargarsi e ad espandersi nel preperitoneo stesso
chiudendo l'orifizio della parete ed impedendo così la fuoriuscita del
sacco erniario. Attualmente l'interesse per il plug è diminuito ed il
suo uso è meno frequente. Nel caso di scelta in tal senso tuttavia oggi
si tende a preferire una rete preconfezionata con configurazione piatta
e rotonda "flat plug di Trabucco", che circondando il funicolo in sede
preperitoneale, e creando così una barriera profonda posteriore
eviterebbe la possibilità di migrazione del plug dalla sua
sede.
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Ernia inguinale diretta
E'
determinata dal cedimento o dallo sfondamento della parete posteriore
del canale inguinale. In questo caso, dopo aver sospinto il sacco in
addome attraverso il difetto della parete, viene introflessa la fascia
trasversale (a volte con l'ausilio di un "plug") mediante una sutura
estetica senza tensione, al fine di renderla appiattita, ed ottenere
così un piano adatto ad alloggiare la protesi.
Rutkow
e Robbins hanno realizzato una
tecnica basata sull'uso di un tappo in polipropilene con configurazione
a petali sia per l'ernia indiretta che diretta, la cui parte
esterna è
fissata ai tessuti organici mediante sutura. Millikan ne ha
poi
modificato l'utilizzo. Nel caso di ernia indiretta il
plug spinto in
profondità oltre l'anello inguinale interno, fornisce con il suo
esterno (light mesh) aperto a ventaglio nel preperitoneo, la copertura
posteriore. I petali interni, suturati ai margini dell'anello evitano
la protrusione ed il dislocamento del plug stesso. Nella forma
diretta
il plug inserito nel difetto del pavimento inguinale, verrà fissato
tramite i petali interni al tendine congiunto, al legamento inguinale e
a quello di Cooper.
In
tutti i casi di ernia inguinale (sia nella variante obliqua esterna,
sia in quella diretta, sia nella rara forma obliqua interna),
viene sempre posizionata una rete ("mesh") la cui iniziale
applicazione è riconducibile storicamente ad Usher già negli anni 1958
- 1959 . La protesi che mantiene ancora oggi la sua attualità, deve
essere considerata una scelta primaria e non di necessità
nella riparazione erniaria.
La
mesh presagomata di largo uso in Italia (sviluppata e
perfezionata da Ermanno Trabucco di cui porta il nome sulla base di
quella ideata da Gilbert) è composta da polipropilene
disegnato a forma di mitra vescovile delle
dimensioni di cm 10x4,5 con un foro eccentrico che viene posto
a cravatta intorno al
funicolo spermatico. Utilizzata
come una toppa posta a rinforzo della parete
addominale, la rete
viene posizionata più superficialmente rispetto al plug, nello spazio
sottofasciale del muscolo
obliquo esterno, sopra la fascia trasversale e il muscolo obliquo
interno senza la necessità di punti di sutura (onlay-patch). Essa si trova così in
uno spazio anatomico chiuso tra il pavimento del canale inguinale, il
pube, e la fascia dell'obliquo esterno (scatola inguinale o "inguinal
box", vedi foto) che
unitamente al perno centrale rappresentato dal funicolo, ne impedisce
il dislocamento (tecnica di Trabucco).
L'intervento
è semplice, sicuro ed affidabile (in mani esperte). La durata
complessiva varia mediamente dai
40 ai 70 minuti. E' minimamente invasivo. Viene attuato tramite una
piccola
incisione della parete addominale e condotto in anestesia locale nella
grande maggioranza dei casi. Questa consiste nell'infiltrare la regione
inguinale e sovrapubica sede dell'ernia, con una soluzione anestetica.
Il paziente è dunque sveglio e collaborante. Al termine egli può
alzarsi immediatamente, urinare e camminare spontaneamente, (riducendo
così al minimo il rischio di complicanze tromboemboliche), consumare
subito un piccolo pasto.
Dopo
una breve osservazione postoperatoria, l'operato può quindi essere
dimesso rapidamente e fare così ritorno alla propria abitazione nella
stessa giornata in tutta sicurezza (day-surgery). Lo staff medico e
chirurgico garantiscono peraltro la loro presenza e pronta
disponibilità per le prime 24 ore. Dal giorno successivo l'operazione
il paziente può quindi riprendere gradualmente ogni funzione e ogni sua
attività.
La tecnica di Rives
prevede
invece,
dopo
l'apertura della fascia trasversale
l'inserimento del "mesh" più
in profondità, dietro il piano muscolo aponeurotico, corrispondente
allo spazio
preperitoneale, posizionata davanti al sacco erniario.
Un'altrettanto
efficace opzione di cura "tension free" per l'ernia inguinale, di concetto in parte analogo alla
Trabucco, è la metodica ideata
e adottata dal 1984 da Lichtenstein di cui porta il nome utilizzando reti in polipropilene. Questa
tecnica, oggi largamente diffusa, può essere considerata capostipite delle riparazioni protesiche.
Effettuata anch'essa in anestesia locale si differenzia dalla
precedente poichè prevede una protesi diversa
sia per la forma (non è predefinita, viene tagliata al tavolo
operatorio in base alle esigenze) che per la natura, potendo essere
composta oltre che di solo polipropilene anche da due materiali
differenti (maglia in monofilamento costituita dal
prolipropilene e dal
poliglecaprone, che la rende parzialmente assorbibile dall'organismo
per idrolisi di quest'ultimo entro 120 giorni
dall'impianto, quindi in definitiva meno pesante). La rete viene sempre
fissata ai tessuti con una sutura
chirurgica che costituisce la vera particolarità di questa tecnica. Con
la stessa
maglia bicomponente recentemente è stato creato anche un plug in parte
riassorbibile
(dopo quattro mesi dall'impianto ne rimarrà in situ solo il 20%).
Questo nuovo presidio può accompagnare la mesh di analogo materiale ed
aggiungersi eventualmente ad essa nella riparazione dell'ernia sia indiretta che
diretta. La forma a cappellino, con un corpo tridimensionale per
riparare il difetto, un'ancora in sede posteriore preperitoneale per
renderlo stabile ed una corona per una sicura fissazione all'anello
inguinale sono le sue specifiche caratteristiche.
La riparazione
combinata di Gilbert infine, con protesi doppia di disegno originale
anch'essa composta da prolene e da poliglecaprone, è basata su un patch
anteriore unito da un connettore ad un patch underlay che fornisce il
supporto posteriore parzialmente riassorbibile (U.H.S.).
U.H.S di Gilbert
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Note di Tecnica Operatoria
Tecnica di Trabucco
(Tension-free sutureless)
Tempi operatori fondamentali
- Apertura
della fascia del muscolo obliquo esterno;
- Identificazione
ed isolamento dei nervi Ileoinguinale ed Ileoipogastrico;
- Caricamento
del funicolo spermatico;
- Isolamento
del sacco erniario;
- Riduzione
del sacco in addome attraverso l'anello inguinale interno con eventuale utilizzo di "flat plug", plastica dell'anello (ernia obliqua
esterna);
- Riduzione
del sacco in addome mediante plicatura della fascia trasversalis con una sutura continua senza tensione
(sutura estetica) al fine di creare un piano di appoggio ideale per la
rete (ernia diretta);
- Mesh
in prolipropilene posta in sede sottofasciale per entrambi i
tipi di
ernia, ponendo l'apice della rete verso il pube, e le code verso l'alto;
- Sintesi
della fascia del muscolo obliquo esterno con posizionamento del
funicolo nel sottocutaneo.
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"Metodica di Lichtenstein"
"Inguinal box"
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> Ernia crurale
La tecnica
"senza tensione" prevede l'uso di un "plug" tridimensionale
a configurazine cilindrica o a sigaretta (cylindrical plug di
Lichtenstein) che viene fissato all'aponeurosi del muscolo pettineo e
al legamento inguinale; oppure di un plug a forma di piccolo sombrero
(Trabucco) che viene inserito nel canale
femorale allo scopo di chiudere il difetto parietale. La base del plug sarà quindi
fissata ai legamenti della regione crurale senza esercitare alcuna
tensione. Come nell'ernia inguinale, questo intervento è effettuato in
anestesia locale iniettando l'anestetico nella sede crurale dell'ernia,
in regime di chirurgia di giorno.
Ernia ombelicale ed epigastrica
La
presenza di un'ernia in queste sedi, purchè di dimensioni contenute,
può essere anch'essa operata in anestesia locale ed in Day Surgery. Per
la riparazione è previsto l'uso di una protesi piatta (rotonda o
quadrata) in polipropilene, fissata alla fascia dei muscoli retti
dell'addome. Attualmente sono preferibili reti bifacciali (un lato
esterno in polipropilene, che viene rivolto verso la superficie, sul
lato parietale, e l'altro costituito da una lamina in PTFE, posto verso
l'interno). La prerogativa di quest'ultimo materiale, che minimizza le aderenze
tissutali, consente di posizionare il doppio mesh in profondità nel preperitoneo
ed anche nel peritoneo, a contatto con il contenuto addominale
(omento ed anse intestinali). Oppure protesi in polipropilene rete sul
versante esterno e polipropilene film liscio e non poroso o poliestere film antiaderente
su quello interno, con caratteristiche analoghe alle precedenti.
Ernia inguinale e crurale recidiva
Consiste
nel ripresentarsi di un'ernia dopo un intervento chirurgico eseguito
precedentemente per lo stesso problema. La modalità e la tecnica
operatoria possono essere anche simili a quelle previste per l'ernia
primitiva, seppur con un diverso grado di difficoltà per gli
immancabili fenomeni cicatriziali che rendono più indaginosa la
dissezione tissutale, richiedendo maggiore prudenza nella liberazione del sacco erniario. In questo
caso l'operazione, che può prevedere la sola riparazione
del difetto senza la necessità di riconfezionare interamente la
plastica, nè di rimuovere, se presente, la vecchia protesi,
consiste nell'inserimento di un "parachute plug" di Gilbert o un
"cylindrical plug" di Lichtenstein nel buco della parete addominale.
Viene effettuata per via
anteriore, in anestesia locale (con la possibilità di verificare
durante l'intervento l'efficacia della riparazione chiedendo al
paziente di tossire) e con dimissione immediata
(get up and go). Questa metodica è consigliabile per le prime recidive
inguinali alte "oblique esterne", riducibili, con difetto erniario di
piccole dimensioni (<2 cm) in soggetti magri.
In
altre circostanze, a maggior garanzia di tenuta della plastica
erniaria, può essere più opportuno un approccio chirurgico diverso.
La
protesi viene posizionata in sede preperitoneale per via anteriore o,
ancora più correttamente, per via posteriore cioè attraverso la
parte
posteriore della parete addominale. In
tale caso, l'intervento avviene attraverso un tessuto
vergine. Al di
sotto della fascia trasversalis vi è infatti un largo piano di
clivaggio esangue e di facile scollamento.
Ciò è di grande aiuto nell'identificare il difetto presente,
nell'isolare il sacco e
nell'evitare possibili danni al cordone spermatico e alle strutture
nervose e vascolari contigue, escludendo eventuali complicazioni. Tali
considerazioni
suggeriscono la sua applicazione nelle prime
recidive inguinali basse, sovrapubiche "dirette", riducibili, di
piccole dimensioni (< 2 cm), o ancora nelle prime recidive femorali
riducibili con piccolo difetto erniario in pazienti magri, nelle quali
può
essere sufficiente un "plug" a sombrero del tutto identico a quello
usato per
l'ernia crurale primitiva (vedi). Introdotto nella breccia della parete
dal lato interno, dal preperitoneo, la base del plug viene
fissata ai
bordi del difetto (faccia posteriore della fascia trasversalis e
legamento di Cooper). Una rete di maggiori dimensioni verrà quindi
posta in profondità in sede retromuscolare nello spazio
preperitoneale in modo tale da rendere
definitivamente stabile la parete inguinale. La protesi verrà quindi suturata al Cooper, alla faccia posteriore dei muscoli
larghi e del muscolo retto, alla fascia anteriore del muscolo psoas,
avendo cura di far passare il funicolo attraverso un'apertura
preventivamente praticata su di essa, oppure parietalizzando gli
elementi del funicolo addossandoli alla parete addominale ed evitando
così di modellare la rete (tecnica di Wantz-Trabucco). Peraltro, la
spiccata reazione fibroblastica indotta dal materiale sintetico e la
pressione intraaddominale secondo il principio di Pascal, concorrerà al
mantenimento in situ della protesi.
L'intervento può essere eseguito anche in anestesia locale
consentendo spesso la dimissione nello stesso giorno (day-surgery). Nelle
recidive di questo tipo tuttavia, la scelta di una plastica anteriore analoga a
quella descritta per le recidive alte "oblique esterne" può ancora
essere presa in considerazione,
seppur meno indicata. Ciò a
causa del più ampio e difficile scollamento dei tessuti "fusi" per
fenomeni
sclerotici reso necessario per un'adeguata dissezione dei margini del
difetto, per isolare completamente il sacco e liberare il funicolo (con
conseguenti maggiori rischi di lesione del medesimo) al fine di
posizionare la protesi con un sufficiente overlap della breccia.
Al
di la di questa distinzione tra recidive alte e recidive basse, nella
riparazione di questa patologia ricorrente, per opportunità di scelta o per
necessità, la vecchia protesi può essere rimossa e rifatta completamente
l'erniolastica per via anteriore con una nuova rete, meglio se
solidarizzata ai tessuti con una metodica "non sutureless" quale la
Lichtenstein (vedi), ferme restando le problematiche sopradescritte correlate alle possibili complicazioni.
Altri
Autori hanno
invece proposto mesh originali con caratteristiche peculiari che
vengono posizionate anch'esse nel preperitoneo con limitata invasività
e finalità analoghe alle metodiche sopra decritte (Kugel
Hernia
Patch).
A volte però può non essere
sufficiente una procedura mini-invasiva, ma è richiesto un intervento
più complesso, che condotto in anestesia generale preveda l'uso di reti
protesiche preperitoneali di ampia copertura, a totale protezione di tutto l'orifizio muscolo pettineo bilateralmente (Tecnica di Stoppa). E'
il caso di recidive crurali e inguinali
con difetto erniario di grosse dimensioni "a tutta parete", di ernie
plurirecidive o irriducibili o bilaterali con concomitante
presenza di
un'ernia primitiva o ricorrente controlaterale. Per questo tipo di patologia
erniaria, in contrapposizione alla chirurgia open, la laparoscopia a
cielo
coperto transperitoneale o extraperitoneale (TAPP, TEP) condotta in anestesia generale, può offrire
un'ulteriore
valida alternativa di riparazione protesica all'ernioplastica classica.
Le novità
Limitare l'intrusione di sostanze sintetiche, la filosofia del
minimalismo protesico: LESS IS MORE.
 Ispirate
all'idea di riparare un'ernia con poco materiale estraneo, come avviene
nel caso di protesi parzialmente riassorbibili, recentemente accanto
alle reti presagomate tradizionali, si sono
affiancate nuove soluzioni. Si tratta di reti più sottili e leggere,
anch'esse costituite da un monofilamento in polipropilene che le rende
uguali per forma e dimensione alle precedenti, ma che le caratterizza
per avere una specifica trama a tessitura macroporosa. Le reti leggere
macroporose hanno una minore superficie di contatto rispetto a quelle
rigide microporose, per cui la reazione flogistica ad un corpo estraneo
è significativamente minore. A ciò si aggiunge una marcata diminuizione
della reazione sclerotica intorno ad essa e ad ogni suo singolo
filamento riducendo la formazione di ponti fibrosi fra i pori e il
fenomeno dello shrinkage (accorciamento) della protesi causa principale
della recidiva. Di grammatura
inferiore ma di elevata
rigidità tale da consentire una buona maneggevolezza, rendono efficace
e resistente la riparazione con minore materiale sintetico a contatto
con l'ambiente biologico, inducendo una migliore integrazione nei
tessuti con una resistenza tensile più fisiologica ed equilibrata. Il
peso e lo spessore ridotto, la maggiore morbidezza, sopratutto la
particolare configurazione dell'intreccio del mesh, contribuiscono a
ristabilire la funzionalità della parete, consentendo una migliore
adattabilità e
tollerabilità nell'organismo ospite. I risultati di cura sono
sovrapponibili alle
strutture retiformi classiche, ma con un comfort ed una
qualità di
vita superiore da
parte del paziente.
Risultano particolarmente idonee per alcuni soggetti quali i giovani,
gli sportivi e le
donne normopeso. Altri dispositivi quali i collanti sintetici e
biologici usati in
associazione alle protesi, sono ormai entrati di diritto a fare parte
della terapia chirurgica dell’ernia. La colla biologica di fibrina di
derivazione umana è un esempio. Materiale relativamente nuovo,
biostimolante e non inerte, determina l'adesione immediata della
protesi impedendone il dislocamento legato alla precoce deambulazione,
possiede un’azione emostatica e promuove la sua successiva integrazione
nell’organismo inducendo la migrazione, la proliferazione, la
maturazione dei fibroblasti all'interno della matrice di fibrina
(favorita anche dai fattori di crescita attivi nella colla stessa),
responsabili sia della sintesi di collagene e quindi della
forza
adesiva legata al processo di cicatrizzazione, sia della rigenerazione
tissutale. Per tale
motivo questo presidio, indispensabile se vengono usate protesi
leggere, può essere considerato una valida risposta alternativa ai
punti di
fissaggio previsti sia in laparoscopia che in chirurgia tradizionale
nelle tecniche non sutureless quali la Lichtenstein. Si riduce in tal
modo il rischio di traumi e di intrappolamento dei nervi nella sutura
chirurgica, causa non infrequente del dolore cronico lamentato dopo
l’ernioplastica.
In sotituzione della colla, le clips riassorbibili
di ultima generazione hanno analoga funzione di fissazione atraumatica
della rete.
Ancora
dall'univoco intento di limitare al massimo
l'intrusione di sostanze estranee, nasce l'intuizione originale di
realizzare un prodotto diverso, con peculiarità intrinseche di
leggerezza ed adesività. E' la protesi in polipropilene o nella
variante in poliestere di basso peso a
tessitura elastica e trama autobloccante. I ganci ancoranti in acido
polilattico del mesh garantiranno l'aderenza ai tessuti. Dopo il loro
completo assorbimento residuerà solo il 50% del materiale protesico
inizialmente impiantato. Oggi infine si assiste all'esordio di reti
leggere in polipropilene munite di un rivestimento di acidi grassi
omega-3 bioassorbibili, in grado di minimizzare le aderenze tissutali e
la risposta anticorpale e per tale motivo inseribili anche all'interno
della cavità addominale, sia in chirurgia open, che in laparoscopia.
I prossimi sviluppi
La ricerca del Gold
Standard di cura secondo natura
L'ideale
di una rete che funga da supporto alla costruzione di un tessuto
cicatriziale organico responsabile della riparazione del difetto, e che
poi completamente riassorbita scompaia, ancora non esiste. Ma
l'obbiettivo della moderna ricerca è questo. La tendenza verso tale direzione potrebbe risiedere nelle bioprotesi totalmente biologiche
quali il
collagene derivato da derma bovino o porcino (a struttura tridimensionale, capace di riparare il difetto tramite integrazione tessutale e
neovascolarizzazione, con basso rischio di aderenze anche in presenza di sepsi) in grado
forse in un futuro prossimo di sostituirsi completamente ai materiali
eterologi fino ad ora adoperati, per una totale
 biocompatibilità
con il corpo umano. Anche la ricerca sulle cellule staminali continua e
con essa l'ipotesi di uno studio sperimentale futuro anche in questo
campo di
applicazione
non è a escludere. Intanto la comparsa delle nanotecnologie, cioè di
quel microcosmo infinitamente piccolo i cui elementi strutturali,
fungendo da impalcatura di sostegno, sono in grado di
favorire la proliferazione di tessuti, guarda anch'essa al
concetto di "minima protesi". Su questo telaio l'organismo vivente
autocostruisce naturalmente il rinforzo della
parete addominale. L'era dell'ingegneria dei tessuti è già
iniziata, nella speranza di essere un giorno la risposta
definitiva per questa diffusa
affezione. Così il confine tra scienza e fantascienza è sempre più sfumato. La
recente notizia dell'ipotetico utilizzo anche in medicina della tela
dei ragni arricchita da ioni di titanio, che ne farebbe aumentare di 10
volte la sua resistenza, è un'ulteriore significativo esempio.
Attraverso
la scienza si è giunti all'invenzione di una cellula sintetica in grado
di replicarsi. Non si tratta di vita artificiale. Quest'impresa, frutto
della riproduzione (e manipolazione) di ciò che è vivente copiando e
combinando i codici della natura, ha dato prova di come si possano
riuscire a creare complessi modelli organizzativi, quali gli elaborati
molecolari cui origina la vita. Già da anni la biologia sintetica è una
tecnologia in grado di produrre molecole di grande interesse, adatte
per la rigenerazione cellulare, la fabbricazione di nuovi materiali.
Domani forse per la produzione di biocombustibili, di vaccini, per la
cura di malattie e affezioni quali i difetti della parete addominale.
Ma al momento queste rimangono solo ipotesi applicative. In medicina le
affermazioni non possono essere accettate per vere a priori e, come per
i teoremi matematici devono essere ampiamente dimostrate, prima di essere considerate un dogma.
Il
progresso coinvolge le nostre abitudini, il nostro ambiente, la nostra
esistenza attraverso nuove tecnologie. Le applicazioni della
scienza influenzano la sfera biologica e gli adattamenti degli
organismi ai continui cambiamenti del mondo che ci circonda.
Condizionano il sapere e le conoscenze della medicina, contribuendo a
migliorare costantemente la qualità e la durata della vita dell'uomo.
Tommaso G. Lubrano
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