Day-Surgery, One-Day-Surgery

Questi termini definiscono rispettivamente la possibilità di esser sottoposti ad un intervento chirurgico, a trattamenti diagnostici e/o terapeutici con la dimissione nello stesso giorno oppure dopo una sola notte di degenza . Il ciclo terapeutico si conclude così entro un massimo di 24 ore dal ricovero.
La “chirurgia di giorno” non è una sottospecialità, ma rappresenta un nuovo modello operativo che consente la razionalizzazione dell’attività chirurgica, una migliore gestione delle risorse umane ed il contenimento dei costi sanitari. Se ben applicata, questa disciplina consente di trattare con efficacia ed efficienza un’affezione pertinente.
Per i soggetti ritenuti idonei i benefici sono molteplici a cominciare dal minor rischio di infezioni ospedaliere e di complicazioni tromboemboliche, fino a quelli di tipo psicologico legati al precoce ritorno a casa e alla rapida ripresa delle proprie attività. Date le sue notevoli potenzialità ed i vantaggi che comporta, questo criterio gestionale è adottato diffusamente da tutti i paesi industrializzati con sempre maggiore frequenza in tutti i settori specialistici chirurgici. Nell’ambito della Chirurgia Generale, gli interventi eseguibili in regime di day-surgery sono quelli rivolti alla cura dell’ernia inguinale, delle varici degli arti inferiori, delle emorroidi, dei nodi della mammella.
Nonostante il campo di applicazione riguardi quella che viene definita a torto come “chirurgia minore”, la day-surgery richiede professionisti esperti in campo chirurgico ed anestesiologico. Procedure considerate erroneamente meno impegnative possono infatti essere causa di complicanze immediate o tardive se non indicate o non eseguite correttamente.
La gestione dei Pazienti in day-surgery è dunque semplice solo apparentemente.
La qualità del servizio dipende dalla scrupolosa organizzazione comprendente la formulazione delle procedure di selezione, ammissione, cura e dimissione dei pazienti.
Analizzati in dettaglio gli elementi chiave dai quali dipende il successo della day-surgery sono i seguenti:

1)La selezione delle patologie chirurgiche. La patologia erniaria inguinale, crurale ed ombelicale, la proctologica, la flebologica e la mammaria sono esempi che riguardano la chirurgia generale.

2)La selezione dei pazienti. Viene fatta in relazione al tipo di intervento, all’età ed alle condizioni generali. Dopo tale valutazione da parte del chirurgo, i risultati delle indagini ematochimiche, radiologiche ed elettrocardiografiche e le eventuali consulenze specialistiche consentiranno poi all’anestesista di stabilirne l’eventuale ammissione alla day-surgery in base alla classificazione A.S.A. del rischio operatorio. Tale scelta che ritiene ideali i pazienti appartenenti alle classi I e II, può essere estesa a quelli in classe III anche di età avanzata, purchè la malattia associata a quella di base sia in buon compenso farmacologico.
Ciò al fine di prevenire situazioni di danno a carico di apparati ed organi che potrebbero verificarsi a seguito di un intervento, soprattutto se condotto con questa modalità.
Nella selezione dei candidati occorre inoltre considerare anche i fattori logistici (importanza della distanza dall’abitazione e del tempo di percorrenza per un eventuale rientro al centro) e famigliari (necessità dell’assistenza domiciliare dell’operato da parte di un parente nelle prime 24 ore), per stabilire la necessità o meno del pernottamento del paziente.

3)La struttura chirurgica. I modelli possibili sono tre:
A) Unità di day-surgery con degenza e sale operatorie autonome. Rappresenta la situazione ideale per gli ospedali nei quali il volume di interventi eseguiti è elevato, come avviene nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Giovanni Battista di Torino.
B) Degenze esclusivamente dedicate ai casi di day-surgery per i quali vengono usufruite le sale operatorie centrali. Questa è un’alternativa idonea a soddisfare le esigenze di Centri con una minore attività chirurgica.
C) Utilizzo di posti letto all’interno della degenza ordinaria.

4)L’organizzazione dell’attività chirurgica. Comprende la fase di selezione, di ammissione, di cura e di dimissione del paziente. Superata l’accurata selezione, stabilita l’ammissione del paziente alla terapia in day-surgery, giunge il momento dell’intervento. Le attuali tecniche anestesiologiche locali e locoregionali utilizzate, così come le metodiche chirurgiche oggi più rapide e meno invasive, consentono di ridurre notevolmente il discomfort, l’incidenza di complicanze quali il sanguinamento ed il tempo di degenza. L’ernioplastica inguinale o crurale in anestesia locale è il caso più eloquente. Particolare attenzione dev’essere rivolta quindi alla dimissione. Dopo una vigile osservazione nel postoperatorio da parte dei curanti, previa consegna delle istruzioni con l’indicazione dei possibili inconvenienti che potranno vericarsi dopo l’intervento ad esempio di ernioplastica (modesta ipertermia, dolore e gonfiore nella regione inguinale con ecchimosi sul pube e la radice dei genitali) e delle prescrizioni farmaceutiche, il paziente può lasciare il centro poco dopo, secondo la filosofia “get up and go”. La dimissione è subordinata alla completa ripresa dei riflessi, dei segni vitali e delle funzioni psicofisiche, al completo recupero motorio, all’assenza di nausea e vomito, di sanguinamento chirurgico, alla capacità di assumere liquidi e cibo per bocca, di urinare spontaneamente, nonché all’assenza di problematiche serie quali il dolore non controllato dai farmaci. Il valore assegnato a ciascuno dei parametri clinici rilevati, concorrerà a determinare il punteggio finale il cui risultato condizionerà la decisione in merito alla dimissione secondo il “post-anesthesia-discarge-score-system”. L’intera equipe chirurgica deve peraltro garantire la continuità assistenziale, restando a disposizione del paziente per ogni eventuale necessità per 24 ore. Il controllo telefonico dopo 6-12 ore dall’intervento, la visita postoperatoria prevista dopo 7 giorni, completano la fase immediatamente successiva alla dimissione. Il follow-up del paziente a 30 giorni, a 6 mesi e ad un anno dall’intervento, consentirà poi di verificare i risultati iniziali e a distanza di tempo dell’ernioplastica stessa.

5)Personale addetto al servizio. La preparazione del personale medico ed infermieristico, l’affiatamento tra i suoi membri, la necessità di lavorare con tempi, regole e metodi codificati, sono fondamentali per il raggiungimento dell’eccellenza nel servizio. Indispensabile è inoltre la figura del responsabile amministrativo del centro, del caposala con funzioni di coordinamento, del medico referente a cui è affidata la parte più importante ovvero la direzione dell’intero programma di day-surgery.

Quanto alla day-surgery il nostro Paese è in linea con gli altri Stati occidentali. In Italia la day-surgery è regolata dal Documento Stato-Regione del 2001, da Linee Guida emanate su base regionale, da indicazioni comportamentali in ambito aziendale.

Chirurgia ambulatoriale complessa

In alcune regioni italiane come il Piemonte pur volendo mantenere inalterati i livelli di appropriatezza, di sicurezza, e di efficacia terapeutica, è stato introdotto un aggiornamento tariffario volto alla successiva trasformazione del regime assistenziale di alcuni interventi chirurgici eseguiti con ricovero ospedaliero di un giorno, in ambulatoriale. (Delibera Regione Piemonte luglio 2012). Tale cambiamento ha riguardato diverse procedure quali nello specifico la riparazione di un’ernia inguinale, crurale, ombelicale nell’ottica di una progressiva applicazione clinica. Con Decreto Ministeriale dell’aprile 2015 è stato quindi approvato a livello nazionale il “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” evidenziando come l’evoluzione delle procedure tecniche e delle tecnologie abbia reso possibile effettuare in ambito ambulatoriale, in alternativa al ricovero ordinario o diurno in day-surgery, tutta una serie di trattamenti chirurgici che hanno acquisito una crescente rilevanza sotto il profilo terapeutico, assistenziale e organizzativo. Il medesimo D.M. ha riportato particolari indicazioni in materia di chirurgia ambulatoriale complessa definendo tale attività come “la possibilità clinica, organizzativa e amministrativa di effettuare interventi chirurgici o altre procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi invasive praticabili senza ricovero, mediante anestesia topica, locale, loco-regionale e/o analgesia fino al secondo grado di sedazione, su pazienti accuratamente selezionati.” Viene così ad essere previsto il coinvolgimento o la presenza nella struttura dello specialista in anestesia per  l’ernioplastica inguinale, inclusa nell’elenco di prestazioni attuabili nella cosidetta attività ambulatoriale complessa. Ne consegue una revisione delle procedure chirurgiche da erogarsi in tale regime assistenziale stabilendo i requisiti e i relativi “pacchetti di prestazioni” secondo un tariffario della specialistica ambulatoriale che possa comprendere oltre all’operazione chirurgica le visite mediche, gli esami preoperatori, i controlli successivi. Una modalità gestionale e amministrativa diversa sia dalla day-surgery, sia dalla attività ambulatoriale semplice fin dalle fasi iniziali che prevede la compilazione di una sda (scheda di dimissione ambulatoriale) al termine del percorso di cura del paziente. Su questa linea di condotta nel maggio 2016 la Regione Piemonte ha deciso di aggiornare l’elenco di prestazioni chirurgiche fruibili in modalità ambulatoriale integrandole alle precedenti delibere del luglio 2012 e del luglio 2013. Oggi la Commissione Nazionale per l’aggiornamento dei LEA (livelli essenziali di assistenza) ha emanato in ambito alla day-surgery norme che possano garantire l’esecuzione programmata di interventi chirurgici o altre procedure invasive senza la necessità di osservazione post-operatoria o notturna secondo moderni criteri di efficienza. Vengono considerati appropriati solo quei ricoveri che non possono essere eseguiti in regime ambulatoriale. Ha indicato altresi’ la data di marzo 2017 termine entro il quale le regioni dovrebbero adottare misure di incentivo per assicurare una percentuale di interventi chirurgici in regime ambulatoriale in luogo di quelli in day-surgery come obiettivo primario da raggiungere. A questo proposito le riparazioni delle ernie della parete addominale  vengono riportate nell’elenco di prestazioni ad alto rischio di  inappropriatezza se eseguite in day-surgery, trasferibili in regime ambulatoriale al fine di disincentivare e ridurre i ricoveri considerati appunto inappropriati. Le Società Scientifiche del nostro Paese come la S.I.C.A.D.S ( Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e di Day-Surgery) dovranno monitorare il fondamento di tale evoluzione per continuare a garantire ai pazienti i requisiti fondamentali per cure idonee e adeguate a tutela della loro salute e a salvaguardia della professionalità di tutti i chirurghi italiani.

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Fast-Track-Surgery

Questo termine introduce in concetto di degenza breve (Short-Stay-Surgery, Infermiera day surgeryWeek-Surgery) dopo procedure chirurgiche in ambito polispecialistico (chirurgia ortopedica, ginecologica, urologica, gastroenterologica ecc).

La FTS trova indicazione sia negli interventi di routine a bassa invasività chirurgica, come la colecistectomia, la mastectomia, sia in procedure ad elevata complessità, quali le riparazioni di un aneurisma aortico, fatti salvi i criteri di appropriatezza circa la sua applicabilità. La combinazione dei criteri multimodali della FTS ha l’obbiettivo di ridurre le complicanze peri e postoperatorie come le infezioni, il tromboembolismo, quindi la morbilità. Ciò abbrevia la durata del ricovero e di conseguenza comporta un minore stress chirurgico, a vantaggio dei tempi di recupero e ritorno alla vita normale e del livello di soddisfazione da parte del soggetto operato.

Anche la riduzione dei costi della sanità e delle liste d’attesa sono benefit da non sottovalutare. La FTS prevede una serie di strategie comportamentali nel pre e nel postoperatorio.

MANAGEMENT PREOPERATORIO

NUTRIZIONE E PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
E’ fondamentale fornire un supplemento nutrizionale vitaminico ed elettrolitico per via enterale nel periodo preoperatorio ai pazienti con deficit nutrizionali, quali è dato osservare in molti casi di neoplasie.
Tale apporto riduce complicazioni come le infezioni e la deiscenza di eventuali anastomosi intestinali.
Sarebbe anche utile incoraggiare a bere liquidi chiari (come the, acqua, spremuta) nelle due ore precedenti l’intervento.
Il consumo di bevande composte da carboidrati isoosmolari riduce l’ansietà, previene la disidratazione, minimizza lo stress in risposta all’operazione chirurgica, riduce la resistenza insulinica ed ostacola il catabolismo.
Con l’applicazione delle nuove tecnologie (quali le suturatrici transanali) sul tratto colorettale e l’uso perioperatorio degli antibiotici, la tradizionale preparazione intestinale può anche essere evitata, il che consente al paziente di mantenere una dieta normale aiutandolo a ridurre la disidratazione.

PREMEDICAZIONE

La premedicazione con sedativi oggi è pratica desueta, sebbene molti soggetti possano beneficiarne con la diminuzione dello stato ansioso. In generale i pazienti possono continuare ad assumere i farmaci prescritti in terapia, come ad esempio quelli cardiologici. L’eccezione può riguardare invece medicamenti come gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici. In questi casi dev’esser fatto un bilancio tra il rischio di sanguinamento legato alla continuità della cura e quello legato alla sua sospensione.

MANAGEMENT INTRA E POSTOPERATORIO

Tecniche operatorie.

Chirurgia laparoscopica.

Se le condizioni cliniche del paziente lo consentono, la laparoscopia offre indubbi vantaggi in molti interventi endoaddominali (colorettali, urologici, ginecologici). La riduzione del trauma tessutale, del dolore nel postoperatorio e della depressione immunitaria sono tra questi.
La laparoscopia consente inoltre una precoce canalizzazione intestinale e benefici legati alla riduzione dei tempi di degenza ospedaliera.Chirurgo

Analgesia.

La buona gestione del dolore è elemento essenziale per un rapido ricovero in chirurgia. La dimissione potrà essere più veloce se il sintomo verrà controllato con analgesici per os dopo la prima giornata di postoperatorio. Se condotta in maniera corretta, l’analgesia regionale rappresenta in tal senso uno stumento più efficace rispetto a quella sistemica. L’analgesia epidurale toracica è un buon esempio applicativo nella chirurgia colorettale open di molti centri. I benefit sono rappresentati dalla diminuzione del rischio del tromboembolismo venoso e delle complicanze respiratorie. Anche la minore durata dell’ileo funzionale, attribuibile alla ridotta somministrazione di oppioidi per via sistemica è inclusa nei vantaggi.
Questa forma di analgesia spinale comunque pur riducendo il dolore nella prima e seconda giornata postoperatoria, non dimostra tradursi in una riduzione della degenza né nell’incidenza della nausea, della ritenzione urinaria , dell’ipotensione e del dolore tardivo. Per questi motivi questa forma di analgesia non è raccomandata nella chirurgia laparoscopica colorettale, svantaggiata nel rapporto rischi/benefici e per la quale è consigliata l’anestesia generale.

Gestione dei fluidi, della temperatura, della glicemia.

La chirurgia maggiore è generalmente associata a una significativa richiesta di liquidi, attribuita ad un’insufficiente e non corretta idratazione preoperatoria, ad una perdita ematica e all’evaporazione legata all’intervento, alla vasodilatazione farmacologica sistemica o a quella che può accompagnare uno stato infiammatorio. La corretta somministrazione di fluidi è dunque essenziale per prevenire il rischio di ipoperfusione e conseguente inadeguata distribuzione di ossigeno ai tessuti. Ma l’eccesso di liquidi e in particolare di cristalloidi, può contribuire alla formazione e al mantenimento dell’edema per ritenzione di acqua e di sodio, conducendo a complicanze.

Le infusioni devono essere dunque bilanciate in base alle esigenze e deve essere evitato il sovraccarico di liquidi.
La chirurgia che implica l’apertura dell’addome per oltre due ore, determina ipotermia nel 70% dei casi. Questa condizione causa la stimolazione del sistema simpatico con vasocostrizione e tremore che fanno aumentare la richiesta di ossigeno. I pazienti cardiopatici sono a rischio per ischemia miocardica e le aritmie correlate. E’ quindi necessario prevenire il calo della temperatura corporea sotto i 36° C.
Anche l’omeostasi glicidica durante l’intervento chirurgico è essenziale. L’iperglicemia è un fattore di rischio per le complicanaze postoperatorie.
Valori normoglicemici devono essere mantenuti nei pazienti diabetici così come l’iperglicemia nei soggetti non riconosciuti come diabetici, deve sempre essere trattata.

Gestione dei drenaggi addominali, del sondino nasogastrico, del catetere urinario.

L’idea corrente è che l’utilizzo dei drenaggi, del sondino e del catetere debba essere evitato, ovviamente se possibile ed appropriato. Per quanti riguarda la chirurgia colorettale, studi clinici hanno dimostrato che non ci sono significative differenze nell’incidenza di complicanze per quanto riguarda le anastomosi intestinali, gli stati infettivi e i reinterventi tra i pazienti portatori di drenaggi e quelli senza di essi. Anche la precoce rimozione del catetere urinario facilita la mobilizzazione dell’operato e riduce i rischi di infezione del tratto urinario.
Analogamente, il prolungato posizionamento del sondino nasogastrico può ritardare la canalizzazione intestinale, incrementare la nausea e la permanenza in ospedale. Occorre pertanto incoraggiare il paziente ad assumere prima possibile liquidi e la dieta per via orale.

 

CONCLUSIONI
La FTS accresce il gradimento del paziente alle cure prestate e ne migliora la convalescenza. Il rapido ritorno alla normalità riduce lo stress chirurgico, sia sotto l’aspetto fisico che psichico. Rispetto alla pratica tradizionale, il cambiamento nel management riguardo l’analgesia, l’uso dei drenaggi e dei cateteri urinari, nonché la precoce ingestione orale, riduce i giorni di degenza a letto e la incidenza di complicanze acquisite legate ai prolungati tempi di ricovero ospedaliero.

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“La vittoria non deve essere il premio della squadra più forte e violenta, ma di quella meglio organizzata e più disciplinata”

Dr.James Naismith M.D. Inventore della PallacanestroNaismith